Компьютерная томография сердца с низкой дозой контраста (CCTA)

А. НАМЕРЕНИЕ И ЦЕЛЬ

Фон:

Оптимизация результатов процедур и пациентов в значительной степени зависит от руководства по данным томографической визуализации для пациентов, оцениваемых для транскатетерной замены или имплантации аортального клапана (TAVR), путем предоставления точной информации об аппарате аортального клапана (аортальном кольце и его соответствующих соседних структурах).

Кольцо аортального клапана представляет собой динамическую сложную эллиптическую или овоидную трехмерную структуру, которая также подвержена деформации постоянной формы в течение сердечного цикла в дополнение к влиянию грудной и внутригрудной анатомии или вариациям. Учитывая эту неотъемлемую природу кольца аортального клапана, электрокардиографическая компьютерная томографическая ангиография сердца (CCTA), надежный метод динамической трехмерной визуализации, в настоящее время широко признана «золотым стандартом» для оценки аппарата аортального клапана (AVA). Чтобы максимизировать информацию, полученную с помощью КТ, визуализацию необходимо проводить с внутривенным введением контраста.2 CCTA требует введения йодсодержащего контраста. Объем йодсодержащего контрастного вещества вызывает беспокойство у многих пациентов, поскольку кандидаты на TAVR часто имеют нарушение функции почек.2 Рекомендуется уменьшение количества контраста и соблюдение протоколов профилактики контраст-индуцированной нефропатии.2 Для планирования доступа через подвздошно-бедренный путь некоторые группы сообщили о прямом введении в аорту с чрезвычайно низкими объемами контраста.

Уменьшение объемов контраста при ККТА АВА может быть достигнуто за счет использования более низких скоростей потока, чем при коронарной КТ-ангиографии. Хотя для визуализации коронарных артерий обычно рекомендуется скорость 5 мл/с, иногда может быть достаточно 3 мл/с для визуализации пациентов в рамках TAVR.2 Несмотря на предположения, эти более низкие скорости потока КТА не проводились систематически и не подтверждались в популяции, оцениваемой на предмет кандидатуры для TAVR. Согласно рекомендациям, для оптимального сканирования TAVR CCTA обычно требуется стандартный болюс от 80 до 120 мл низкоосмолярного йодсодержащего контраста1. У этих пациентов снижение дозы йодсодержащего контраста во время проведения ККТА в попытке свести к минимуму повреждение почек и в то же время иметь возможность точно оценить состояние аппарата аортального кольца (АКА) будет иметь первостепенное значение. Некоторое уменьшение контрастной нефропатии может быть достигнуто за счет минимизации объема контраста и использования изоосмолярных или низкоосмолярных контрастных веществ. Было высказано предположение, что порог объема контраста можно оценить, используя отношение объема контраста к клиренсу креатинина. Нефротоксичность более вероятна, когда отношение объем контраста/клиренс креатинина превышает 3,7:1,12. И, используя это, 3,7 x рСКФ (расчетная скорость клубочковой фильтрации) может быть установлена ​​как максимальная доза контраста для визуализирующего теста или инвазивной процедуры.12 14 Методы получения CCTA Изображения были получены с помощью 64-срезового компьютерного томографа Brilliance (Philips Healthcare, Андовер, Массачусетс, США). В соответствии с рекомендациями Общества кардиоваскулярной компьютерной томографии (SCCT) по радиационной защите при КТ сердечно-сосудистой системы, потенциал трубки 100 кВ будет рассматриваться для пациентов с массой тела <90 кг или с индексом массы тела (ИМТ) <30; тогда как потенциал трубки 120 кВ будет рассматриваться для пациентов с массой тела> 90 кг и с ИМТ> 30. Он будет настроен в зависимости от размера каждого отдельного пациента на наименьшее значение, которое гарантирует приемлемый уровень шума изображения для подходящего отношения сигнал/шум (SNR) для проведения анализа.15 рСКФ пациентов сначала рассчитывали с использованием формулы СКФ MDRD (модификация заболевания в почечной диете). Максимально допустимая доза контраста для CCTA была рассчитана с использованием 3,7 x [(ППТ пациента/1,73) x MDRD-рСКФ].14 Затем доза контраста, выбранная для CCTA, составляла <50% от максимально допустимой дозы контраста. Формула MDRD может занижать СКФ примерно на 6,2 % у пациентов с хроническим заболеванием почек и примерно на 29 % у здоровых людей, что делает ее чрезвычайно подходящим консервативным подходом для расчета дозировки контраста с тенденцией только к недостаточной дозировке и никогда к передозировке. контраст. Благодаря нашему обширному опыту в этом, мы уменьшили общую дозу контраста для CCTA AVA до 45 мл с удовлетворительным качеством изображения и SNR для постобработки.

Две отдельные записи (ЭКГ-синхронизированные для корня аорты и несинхронизированные для аорты и периферических сосудов) могут быть предпочтительнее, чем ЭКГ-синхронизированные записи всего объема для уменьшения количества контрастного вещества.2 Общая доза контраста 45 мл необходима для синхронизированной с ЭКГ КТА, в которой используется 64-срезовый компьютерный томограф (МСКТ), чтобы получить удовлетворительное качество изображения и отношение сигнал/шум корня аорты. В зависимости от оставшегося допустимого количества контраста было принято решение выполнить КТ аорты и периферических сосудов без стробирования либо без контраста, либо с использованием протокола с низкой дозой контраста, который мы используем для селективного усиления подвздошно- области бедренных артерий.

Данные DICOM будут подвергаться постобработке на рабочей станции, способной выполнять расширенную обработку изображений, манипуляции и оптимальное многоплоскостное переформатирование.

B. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА И ЦЕЛИ

Гипотеза:

ККТА с низкой дозой контраста может эффективно и безопасно оценить аппарат аортального клапана и эффективно управлять выбором размера транскатетерного сердечного клапана (THV), обеспечивая точный размер кольца и обеспечивая адекватное руководство по стратификации риска перед процедурой для TAVR / TAVI. .

Дизайн исследования:

Предлагаемое исследование представляет собой ретроспективное перекрестное исследование, оценивающее качество изображения и безопасность с точки зрения почек между ККТА с низкой дозой контраста и традиционной контрастной контрастностью, а также эффективность ККТА с низкой дозой контраста при анализе сложных динамических трехфакторных геометрия кольца аорты перед процедурой в TAVR для улучшения результатов процедуры и пациентов. Группа исследования будет состоять из 150 последовательных пациентов (75 пациентов, получавших низкодозовое контрастное вещество, совпадающих по индексу массы тела с 75 пациентами, получавших традиционное контрастное вещество), наблюдаемых в THHBP в период с 1 января 2011 г. по 30 июня 2013 г.

Статистический анализ:

Будет использован метод сравнения отношений графиков Бланда и Альтмана, и будут созданы графики, отображающие диаграмму рассеяния отношений, построенных по сравнению со средними значениями SNR восходящей аорты (SNR-AA), полученными с помощью двух разных снимков (сравнение качества изображения). . Обобщенная оценка склонности (для поправки на предоперационные клинические и неклинические факторы), учитывающая соответствие, будет использоваться для учета возможного смешения связи между группами с низкой и традиционной дозой и площадью кольца, периметром кольца, а также максимальным и измерения минимального диаметра кольцевого пространства. Кроме того, скорректированные (по показателю склонности) каппа-тесты, специфичность и чувствительность будут использоваться для оценки согласованности между группами с низкой и традиционной дозой. Результаты следующие: успешное развертывание TAVR под руководством CT; неудачное развертывание TAVR (умеренно-тяжелая параклапанная утечка, разрыв, эмболизация клапана, смертность); острая почечная недостаточность будет определяться как снижение (до и после процедуры) почечной функции в соответствии с критериями RIFLE, происходящее будет использоваться для оценки различий между исследуемыми группами.

Рекомендации по размеру выборки:

Исследовательская группа из 50 пациентов позволяет обнаружить минимальную абсолютную разницу в 3% в частоте первичных исходов (мощность> 80), предполагая, что α = 0,05, двусторонний тест.

Б1. Персонал Главный исследователь — Амбариш Гопал Подследственные — Дипика Гопал, Пол Грейберн, Уильям Бринкман, Дэвид Браун Координаторы исследований — Молли Мак, Сесиль Махони, Кристин МакКиббен, Кристина Уорли, Джессика Джонс Эпидемиолог — Джованни Филардо, доктор философии, магистр здравоохранения Разработка предложений и протоколов -Натали Сеттеле, PA-C B2. Пациентам потребуются следующие тесты/лабораторное оборудование. Пациенты должны пройти КТА с ЭКГ-стробированием на 64-срезовом КТ-сканере в качестве стандартного лечения B3. Популяция пациентов Исследование представляет собой ретроспективное исследование 150 последовательных пациентов старше 18 лет (75 пациентов, получавших низкодозовое контрастное вещество, совпадающих по индексу массы тела с 75 пациентами, получавшими традиционное контрастное вещество), наблюдаемых в THHBP в период с 1 января 2011 г. по июнь. 30, 2013. Пациенты с рСКФ MDRD < 25 будут исключены. Пороговое значение 25 было выбрано, поскольку максимально допустимая доза контраста для рСКФ 25 будет составлять около 90 мл (3,7 x рСКФ 25), а половина этого максимально допустимого контраста будет составлять 45 мл (минимум, необходимый для получения ССТА). с приемлемым ОСШ для постобработки).

Б4. Риски Рисков для испытуемых нет, так как это ретроспективное исследование.