Pieniannoksinen varjoaine sydäntietokonetomografia (CCTA)

A. TARKOITUS JA TARKOITUS

Tausta:

Toimenpiteiden ja potilastulosten optimointi riippuu suuresti tomografiakuvaustietojen ohjauksesta potilaille, joita arvioidaan transkatetrin aorttaläpän korvaamisen tai implantoinnin (TAVR) varalta, antamalla tarkat tiedot aorttaläppälaitteistosta (aortan renkaasta ja sen asiaankuuluvista viereisistä rakenteista).

Aorttaläppärengas on dynaaminen monimutkainen elliptinen tai munamainen 3D-kokonaisuus, joka on myös alttiina jatkuvalle muodonmuutokselle koko sydämen syklin ajan sen lisäksi, että siihen vaikuttavat rintakehän ja rintakehän anatomia tai vaihtelut. Koska tämä aorttaläpän renkaan luontainen luonne otetaan huomioon, elektrokardiografinen portitettu sydämen tietokonetomografinen angiografia (CCTA), vahva dynaaminen 3-ulotteinen kuvantamismenetelmä, hyväksytään nyt laajalti "kultastandardiksi" aorttaläppälaitteen (AVA) arvioinnissa. CT:llä saadun tiedon maksimoimiseksi kuvantaminen on suoritettava suonensisäisellä varjoaineinjektiolla.2 CCTA edellyttää jodipitoisen varjoaineen antamista. Jodatun varjoaineen tilavuus on huolestuttava monilla potilailla, koska TAVR-ehdokkailla on usein munuaisten vajaatoiminta. Varjoaineen vähentämistä ja varjoaineindusoidun nefropatian ehkäisymenetelmien noudattamista suositellaan.2 Jotkin ryhmät ovat raportoineet suorasta aortta-injektiosta äärimmäisen pienillä varjoainemäärillä suunniteltaessa pääsyä ilio-femoraalisen reitin kautta.

AVA:n CCTA:n kontrastitilavuuksien pienentäminen voidaan saavuttaa käyttämällä pienempiä virtausnopeuksia kuin sepelvaltimon CT-angiografiassa. Vaikka sepelvaltimon kuvantamiseen suositellaan tyypillisesti 5 ml/s, 3 ml/s saattaa joskus olla riittävä TAVR-tutkimuksessa olevien potilaiden kuvantamiseen.2 Vaikka näitä CCTA:n alhaisempia virtausnopeuksia on ehdotettu, niitä ei ole systemaattisesti suoritettu ja validoitu populaatiossa, jota arvioidaan TAVR-ehdokkuuden suhteen. Ja kuten ohjeissa suositellaan, optimaalista TAVR CCTA -skannausta varten tarvitaan tavallisesti 80–120 ml matalaosmolaarista jodattua kontrastia.1 Näillä potilailla jodatun varjoaineen annoksen pienentäminen CCTA:n hankinnan yhteydessä munuaisvaurion minimoimiseksi ja samalla aortan rengaslaitteen (AVA) tarkka arviointi on ensiarvoisen tärkeää. Varjoainenefropatiaa voidaan jonkin verran vähentää minimoimalla varjoainetilavuus ja käyttämällä iso-osmolaarisia tai matala-osmolaarisia varjoaineita. On ehdotettu, että varjoainetilavuuden kynnys voidaan arvioida käyttämällä varjoainetilavuuden suhdetta kreatiniinipuhdistumaan. Nefrotoksisuus on todennäköisempää, kun varjoainetilavuus/kreatiniinipuhdistumasuhde ylittää 3,7:1,12 Ja tätä käyttämällä 3,7 x eGFR (arvioitu glomerulussuodatusnopeus) voidaan asettaa maksimaaliseksi kontrastiannokseksi kuvantamistestiä tai invasiivista toimenpidettä varten.12 14 CCTA-hankintamenetelmät Kuvat hankittiin Brilliance 64-slice CT-skannerilla (Philips Healthcare, Andover, Massachusetts, USA). SCCT:n (Social of Cardiovascular Computer Tomography) kardiovaskulaarisen TT:n säteilysuojausta koskevien suositusten mukaan 100 kV:n putken potentiaalia harkitaan potilaille, jotka painavat <90 kg tai joiden painoindeksi (BMI) on <30; kun taas 120 kV:n putken potentiaalia harkitaan potilaille, jotka painavat >90 kg ja joiden BMI on >30. Se säädetään kunkin yksittäisen potilaan koon perusteella alimmalle asetukselle, joka takaa hyväksyttävän kuvakohinan sopivalle signaali-kohinasuhteelle (SNR) analyysin suorittamiseksi.15 Potilaiden eGFR laskettiin ensin MDRD:n (sairauden modifikaatio munuaisten ruokavaliossa) GFR-kaavan avulla. Suurin sallittu varjoaineannos CCTA:lle laskettiin käyttämällä 3,7 x [(potilaan BSA/1,73) x MDRD-eGFR].14 Seuraavaksi CCTA:lle valittu varjoaineannos oli < 50 % suurimmasta sallitusta kontrastiannoksesta. MDRD-kaava voi aliarvioida GFR:n noin 6,2 % potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus, ja noin 29 % terveillä henkilöillä, mikä tekee tästä erittäin sopivan konservatiivisen lähestymistavan varjoaineannostelun laskemiseen, sillä on taipumusta vain aliannostukseen eikä koskaan yliannostukseen. kontrasti. Laajan kokemuksemme ansiosta olemme laskeneet AVA:n CCTA:n kokonaiskontrastiannoksen 45 ml:aan tyydyttävällä kuvanlaadulla ja SNR:llä jälkikäsittelyä varten.

Kaksi erillistä tutkimusta (EKG-synkronoitu aortan juurelle ja ei-portattu aortan ja perifeeristen verisuonten osalta) voivat olla parempia kuin EKG-synkronoitu koko tilavuuden otto varjoaineen määrän vähentämiseksi.2 45 ml:n kokonaiskontrastiannos on välttämätön EKG-synkronoidulle CCTA:lle, joka käyttää 64-moniviipaista CT-skanneria (MSCT) tyydyttävän kuvanlaadun ja aorttajuuren SNR:n saavuttamiseksi. Sallitun kontrastin jäljellä olevasta määrästä riippuen päätettiin sitten tehdä aortan ja perifeeristen verisuonten portittamaton CT joko ilman kontrastia tai käyttämällä pienen annoksen varjoaineprotokollaa, joka meillä on käytössä ilio- reisien valtimoalueet.

DICOM-tiedot jälkiprosessoidaan työasemalla, joka kykenee edistyneeseen kuvankäsittelyyn, käsittelyyn ja optimaaliseen monitasoiseen uudelleenmuotoiluun.

B. KLIININEN HYPOTEESI JA TAVOITTEET

Hypoteesi:

Pieniannoskontrastinen CCTA voi arvioida tehokkaasti ja turvallisesti aorttaläpän laitteistoa ja ohjata tehokkaasti transkatetrin sydämen läpän (THV) koon valintaa tarjoamalla tarkan renkaan koon ja antaa riittävän toimenpiteen edeltävän riskin jakamisen ohjeet TAVR/TAVI:lle. .

Opintosuunnitelma:

Ehdotettu tutkimus on retrospektiivinen poikkileikkaustutkimus, jossa arvioidaan kuvanlaatua ja turvallisuutta munuaisten näkökulmasta pieniannoksisen ja perinteisen annoksen kontrastin välillä sekä pieniannoksisen varjoaineen tehokkuutta monimutkaisen dynaamisen 3-osaisen CCTA:n analysoinnissa. aortan renkaan geometria ennen toimenpidettä TAVR:ssä toimenpiteen ja potilastulosten parantamiseksi. Tutkimuskohortissa on 150 peräkkäistä potilasta (75 potilasta, jotka saivat pieniannoksista varjoainepitoisuutta ja 75 potilasta, jotka saivat perinteisen annoksen kontrastia), jotka on nähty THHBP:ssä 1. tammikuuta 2011 ja 30. kesäkuuta 2013 välisenä aikana.

Tilastollinen analyysi:

Blandin ja Altmanin kuvaajasuhteiden menetelmävertailua hyödynnetään ja luodaan kaaviot, jotka näyttävät hajontakaavion suhteista, jotka on piirretty kahdella eri hankinnalla saatujen nousevan aortan SNR:n (SNR-AA) keskiarvojen (kuvanlaadun vertailun) mukaan. . Yleistettyä taipumuspistemäärää (sopeuttaa ennen leikkausta kliiniset ja ei-kliiniset tekijät) käytetään vastaavuuden huomioon ottavan lähestymistavan avulla, jotta voidaan ottaa huomioon mahdollista sekaannusta pienen ja perinteisen annoksen ryhmien sekä renkaan alueen, renkaan ympärysmitan ja enimmäis- ja renkaan vähimmäishalkaisijamitat. Lisäksi (taipumuspistemäärän mukaan) mukautettuja Kappa-testejä, spesifisyyttä ja herkkyyttä käytetään arvioimaan sopivuutta pienen ja perinteisen annoksen ryhmien välillä. Tulokset ovat: CT-ohjattu onnistunut TAVR-käyttöönotto; epäonnistunut TAVR:n käyttöönotto (kohtalainen tai vakava paravalvulaarivuoto, repeämä, venttiilin embolisaatio, kuolleisuus); akuutti munuaisten vajaatoiminta määritellään RIFLE-kriteerien määrittelemänä munuaisten toiminnan heikkenemisenä (ennen vs. sen jälkeen), ja esiintymistä käytetään arvioitaessa tutkimusryhmien välisiä eroja.

Ota huomioon näytekoko:

50 potilaan tutkimuskohortti mahdollistaa vähintään 3 %:n absoluuttisen eron havaitsemisen ensisijaisen lopputuloksen ilmaantuvuuden välillä (teho > 80) olettaen, että α=0,05, kaksipuolinen testi.

B1. Henkilöstön päätutkija - Ambarish Gopal -alatutkijat - Deepika Gopal, Paul Grayburn, William Brinkman, David Brown Tutkimuskoordinaattorit - Molly Mack, Cecile Mahoney, Christine McKibben, Christina Worley, Jessica Jones Epidemiologi - Giovanni Filardo, PhD, MPH-kehitysehdotus ja Protocol-kehitysehdotus -Natalie Settele, PA-C B2. Potilaat tarvitsevat seuraavat testit/laboratoriolaitteet. Potilaat ovat saaneet EKG-portinoidun CTA:n 64-leikon CT-skannerin hoidon vakiona B3. Potilaspopulaatio Tutkimus on retrospektiivinen tutkimus, johon osallistui 150 peräkkäistä yli 18-vuotiasta potilasta (75 potilasta, jotka saivat pienen annoksen kontrastia ja painoindeksiä vastaavat 75 potilasta, jotka saivat perinteisen annoksen kontrastia), jotka havaittiin THHBP:ssä 1. tammikuuta 2011 ja kesäkuun välisenä aikana. 30. 2013. Potilaat, joiden MDRD eGFR < 25, suljetaan pois. Raja-arvoksi 25 valittiin, koska suurin sallittu kontrastiannos eGFR:lle 25 olisi noin 90 ml (3,7 x eGFR 25), ja puolet tästä suurimmasta sallitusta kontrastista olisi 45 ml (vähimmäismäärä, jonka tarvitsemme CCTA:n saamiseksi hyväksyttävällä SNR:llä jälkikäsittelyä varten).

B4. Riskit Koehenkilöille ei aiheudu riskejä, koska tämä on retrospektiivinen tutkimus.