Lavdosis-kontrast hjertecomputertomografi (CCTA)

A. hensigt og formål

Baggrund:

Optimering af procedure- og patientresultater afhænger i høj grad af tomografisk billeddannelsesdatavejledning for patienter, der evalueres for trans-kateter aortaklapudskiftning eller implantation (TAVR) ved at give nøjagtige oplysninger om aortaklapapparatet (aorta-annulus og dets relevante nabostrukturer).

Aortaklapringen er en dynamisk kompleks elliptisk eller ægformet 3D-entitet, der også er udsat for konstant formdeformation på tværs af hjertecyklussen ud over at være påvirket af thorax og intra-thorax anatomi eller variationer. I betragtning af denne iboende karakter af aortaklapringen, er elektrokardiografisk gated cardiac computertomografisk angiografi (CCTA), en robust dynamisk 3-dimensionel billeddannelsesmodalitet, nu bredt accepteret som "guldstandarden" til evaluering af aortaklapapparatet (AVA). For at maksimere den information, der opnås ved CT, skal billeddannelsen udføres med intravenøs kontrastinjektion.2 CCTA kræver administration af jodholdig kontrast. Mængden af ​​jodholdigt kontrastmiddel giver anledning til bekymring hos mange patienter, fordi kandidater til TAVR ofte har nedsat nyrefunktion.2 Kontrastreduktion og overholdelse af protokoller til forebyggelse af kontrastinduceret nefropati anbefales.2 For adgangsplanlægning via den ilio-femorale rute har nogle grupper rapporteret direkte aorta-injektion med ekstremt lave kontrastvolumener.

Reduktion af kontrastvolumener for CCTA af AVA kan opnås ved at bruge lavere flowhastigheder end for koronar CT angiografi. Selvom 5 mL/s typisk anbefales til koronar billeddannelse, kan 3 mL/s nogle gange være tilstrækkeligt til billeddannelse af patienter i oparbejdningen af ​​TAVR.2 Selvom det er foreslået, er disse CCTA lavere strømningshastigheder ikke blevet systematisk udført og valideret i en population, der evalueres for kandidatur til TAVR. Og som anbefalet af retningslinjerne er en standardbolus på 80 mL til 120 mL lav-osmolær joderet kontrast normalt nødvendig for optimal TAVR CCTA-scanning.1 Hos disse patienter vil en reduktion af dosis af jodholdig kontrast på tidspunktet for CCTA-optagelse i et forsøg på at minimere nyreskade og samtidig være i stand til præcist at vurdere aorta annulus apparatur (AVA) af altafgørende betydning. En vis reduktion af kontrastnefropati kan opnås ved at minimere kontrastvolumen og anvendelse af iso-osmolære eller lav-osmolære kontrastmidler. Det er blevet foreslået, at tærsklen for kontrastvolumen kan estimeres ved at bruge forholdet mellem kontrastvolumen og kreatininclearance. Nefrotoksicitet er mere sandsynlig, når kontrastvolumen/kreatininclearance-forholdet overstiger 3,7:1,12 Og ved at bruge dette kan 3,7 x eGFR (estimeret glomerulær filtrationshastighed) indstilles som den maksimale kontrastdosis for en billeddiagnostisk test eller invasiv procedure.12 14 CCTA-optagelsesmetoder Billederne blev erhvervet med en Brilliance 64-slice CT-scanner (Philips Healthcare, Andover, Massachusetts, USA). I henhold til anbefalingerne om strålingsbeskyttelse ved kardiovaskulær CT fra Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), vil et rørpotentiale på 100 kV blive overvejet for patienter, der vejer <90 kg eller med et kropsmasseindeks (BMI) <30; hvorimod et rørpotentiale på 120 kV vil blive overvejet for patienter, der vejer >90 kg og med et BMI >30. Den vil blive justeret, baseret på hver enkelt patients størrelse, til den laveste indstilling, der garanterer acceptabel billedstøj for et passende signal-til-støj-forhold (SNR) til at udføre analyse.15 Patienternes eGFR blev først beregnet ved hjælp af MDRD (modifikation af sygdom i nyrediæt) GFR-formlen. Den maksimalt tilladte kontrastdosis for CCTA blev beregnet ved hjælp af 3,7 x [(patientens BSA/1,73) x MDRD-eGFR].14 Dernæst var den valgte kontrastdosis til CCTA < 50 % af den maksimalt tilladte kontrastdosis. MDRD-formlen kan undervurdere GFR med omkring 6,2 % hos patienter med kronisk nyresygdom og med omkring 29 % hos raske personer, hvilket gør dette til en yderst velegnet konservativ tilgang til beregning af kontrastdoseringen, med en tendens til kun at underdosere og aldrig til at overdosere kontrast. Med vores omfattende erfaring med at gøre dette har vi reduceret den totale kontrastdosis for CCTA af AVA til 45 ml med tilfredsstillende billedkvalitet og SNR til efterbehandling.

To separate optagelser (EKG-synkroniseret for aortaroden og ikke-gated for aorta og perifere kar) kan være at foretrække frem for en EKG-synkroniseret optagelse af hele volumen for at reducere mængden af ​​kontrastmiddel.2 En total kontrastdosis på 45 ml er afgørende for EKG-synkroniseret CCTA, der anvender en 64-multislice CT-scanner (MSCT) for at opnå tilfredsstillende billedkvalitet og SNR af aortaroden. Afhængigt af den resterende mængde tilladt kontrast blev der derefter truffet en beslutning om at udføre en ikke-gated CT af aorta og perifere kar, enten uden kontrast eller en lavdosis-kontrastprotokol, som vi har på plads til selektivt at forbedre ilio- femorale arterielle regioner.

DICOM-dataene vil blive efterbehandlet af en arbejdsstation, der er i stand til avanceret billedbehandling, manipulation og optimal multi-planar omformatering.

B. KLINISK HYPOTESE OG MÅL

Hypotese:

Lavdosis-kontrast CCTA kan effektivt og sikkert vurdere aortaklapapparatet og effektivt styre valget af trans-kateter hjerteklap (THV) størrelse ved at give nøjagtig ringstørrelse og give tilstrækkelig præ-proceduremæssig risikostratificeringsvejledning for TAVR/TAVI .

Studere design:

Den foreslåede undersøgelse er et retrospektivt tværsnitsstudie, der vurderer billedkvalitet og sikkerhed ud fra et nyresynspunkt mellem lavdosis-kontrast CCTA og traditionel-dosis-kontrast, og effektiviteten af ​​lavdosis-kontrast CCTA til at analysere den komplekse dynamiske 3-strengede aorta annulus geometri præ-proceduremæssigt i TAVR for at forbedre procedure- og patientresultater. Studiekohorten vil omfatte 150 på hinanden følgende patienter (75 patienter, der modtog lavdosis kontrast matchet med kropsmasseindeks med 75 patienter, der modtog traditionel dosiskontrast) set på THHBP mellem 1. januar 2011 og 30. juni 2013.

Statistisk analyse:

Blandings- og Altman-plotforholdsmetodesammenligningen vil blive brugt, og graferne, der viser et punktdiagram af forholdet plottet mod gennemsnittet af SNR for stigende aorta (SNR-AA) opnået med de to forskellige optagelser (sammenligning af billedkvalitet) vil blive genereret . En generaliseret tilbøjelighedsscore (for at justere for præoperative kliniske og ikke-kliniske faktorer) tilgang, der tager højde for matchningen, vil blive brugt til at tage højde for mulig forvirring af sammenhængen mellem lav- og traditionelle dosisgrupper og annulusareal, annulusperimeter og maksimum og mindste målinger af ringformet diameter. Desuden vil justerede (ved tilbøjelighedsscore) Kappa-tests, specificitet og sensitivitet blive brugt til at vurdere overensstemmelse mellem lav- og traditionelle dosisgrupper. Resultaterne er: CT-styret vellykket TAVR-implementering; mislykket TAVR-indsættelse (moderat-svær paravalvulær lækage, ruptur, ventilemboli, dødelighed); Akut nyresvigt vil blive defineret som en reduktion (før vs post procedure) i nyrefunktionen som defineret af RIFLE kriterierne, der forekommer vil blive brugt til at vurdere forskelle mellem undersøgelsesgrupperne.

Overvejelser om prøvestørrelse:

En studiekohorte på 50 patienter muliggør påvisning af en minimumsabsolut forskel på 3 % i den primære udfaldsincidens (power>80) under forudsætning af α=0,05, tosidet test.

B1. Personale hovedefterforsker - Ambarish Gopal underforskere - Deepika Gopal, Paul Grayburn, William Brinkman, David Brown Forskningskoordinatorer - Molly Mack, Cecile Mahoney, Christine McKibben, Christina Worley, Jessica Jones epidemiolog - Giovanni Filardo, PhD, MPH-forslag og protokoludvikling -Natalie Settele, PA-C B2. Patienter vil kræve følgende tests/laboratorieudstyr Patienter vil have modtaget EKG-styret CTA på en 64 skiver CT-scanner som standardbehandling B3. Patientpopulation Studiet er et retrospektivt studie af 150 på hinanden følgende patienter > 18 år (75 patienter, der modtog lavdosis kontrast matchet af body mass index med 75 patienter, der fik traditionel dosis kontrast) set ved THHBP mellem 1. januar 2011 og juni 30, 2013. Patienter med MDRD eGFR < 25 vil blive udelukket. Cutoff-værdien på 25 blev valgt, da den maksimalt tilladte kontrastdosis for eGFR på 25 ville være omkring 90 ml (3,7 x eGFR på 25), og halvdelen af ​​den maksimalt tilladte kontrast ville være 45 ml (det minimum, vi kræver for at opnå en CCTA) med acceptabel SNR til efterbehandling).

B4. Risici Der er ingen risici for forsøgspersoner, da dette er et retrospektivt forsøg.