Srdeční počítačová tomografie s nízkým kontrastem (CCTA)

A. ZÁMĚR A ÚČEL

Pozadí:

Optimalizace procedurálních a pacientských výsledků do značné míry závisí na tomografických zobrazovacích datech pro pacienty, kteří jsou hodnoceni pro transkatétrovou náhradu nebo implantaci aortální chlopně (TAVR), poskytováním přesných informací o aparátu aortální chlopně (aortální anulus a jeho příslušné sousední struktury).

Anulus aortální chlopně je dynamická komplexní eliptická nebo vejčitá 3D entita, která také podléhá konstantní tvarové deformaci napříč srdečním cyklem kromě toho, že je ovlivněna hrudní a intrathorakální anatomií nebo variacemi. Vzhledem k této přirozené povaze anulu aortální chlopně je elektrokardiografická hradlová počítačová tomografická tomografická angiografie (CCTA), robustní dynamická trojrozměrná zobrazovací modalita, nyní široce přijímána jako „zlatý standard“ pro hodnocení aparátu aortální chlopně (AVA). Chcete-li maximalizovat informace získané CT, je třeba provést zobrazení s intravenózní kontrastní injekcí.2 CCTA vyžaduje podání jodovaného kontrastu. Objem jodované kontrastní látky je u mnoha pacientů znepokojivý, protože kandidáti na TAVR mají často zhoršenou funkci ledvin.2 Doporučuje se snížení kontrastu a dodržování protokolů pro prevenci nefropatie vyvolané kontrastem.2 Pro plánování přístupu ilio-femorální cestou některé skupiny uvedly přímou injekci do aorty s extrémně nízkými objemy kontrastu.

Snížení objemů kontrastu pro CCTA AVA lze dosáhnout použitím nižších průtoků než u koronární CT angiografie. I když se pro koronární zobrazení obvykle doporučuje 5 ml/s, pro zobrazení pacientů v rámci TAVR mohou někdy stačit 3 ml/s.2 Ačkoli bylo navrženo, tyto nižší průtoky CCTA nebyly systematicky prováděny a validovány v populaci hodnocené pro kandidaturu na TAVR. A jak doporučují pokyny, pro optimální skenování TAVR CCTA je obvykle nutný standardní bolus 80 ml až 120 ml nízkoosmolárního jodovaného kontrastu. U těchto pacientů bude mít prvořadý význam snížení dávky jodovaného kontrastu v době akvizice CCTA ve snaze minimalizovat poškození ledvin a zároveň umět přesně posoudit aparát aortálního anulu (AVA). Určité snížení kontrastní nefropatie lze dosáhnout minimalizací kontrastního objemu a použitím izoosmolárních nebo nízkoosmolárních kontrastních látek. Bylo navrženo, že práh objemu kontrastu lze odhadnout pomocí poměru objemu kontrastu k clearance kreatininu. Nefrotoxicita je pravděpodobnější, když poměr kontrastní objem/clearance kreatininu překročí 3,7:1,12 A pomocí toho lze nastavit 3,7 x eGFR (odhadovaná rychlost glomerulární filtrace) jako maximální kontrastní dávku pro zobrazovací test nebo invazivní postup.12 14 Metody získávání CCTA Snímky byly pořízeny 64-vrstvým CT skenerem Brilliance (Philips Healthcare, Andover, Massachusetts, USA). Podle doporučení společnosti pro kardiovaskulární počítačovou tomografii (SCCT) o radiační ochraně při kardiovaskulárním CT bude u pacientů s hmotností <90 kg nebo s indexem tělesné hmotnosti (BMI) <30 uvažován potenciál trubice 100 kV; zatímco potenciál trubice 120 kV bude zvažován pro pacienty s hmotností > 90 kg a s BMI > 30. Bude upraveno na základě velikosti každého jednotlivého pacienta na nejnižší nastavení, které zaručuje přijatelný šum obrazu pro vhodný poměr signálu k šumu (SNR) pro provedení analýzy.15 eGFR pacientů byla nejprve vypočtena pomocí vzorce GFR MDRD (modifikace onemocnění v renální dietě). Maximální přípustná dávka kontrastu pro CCTA byla vypočtena pomocí 3,7 x [(BSA pacienta/1,73) x MDRD-eGFR].14 Dále byla dávka kontrastu zvolená pro CCTA < 50 % maximální povolené dávky kontrastu. Vzorec MDRD může podhodnotit GFR asi o 6,2 % u pacientů s chronickým onemocněním ledvin a asi o 29 % u zdravých jedinců, což z něj činí extrémně vhodný konzervativní přístup pro výpočet dávkování kontrastní látky s tendencí pouze k poddávkování a nikdy k předávkování. kontrast. Díky našim rozsáhlým zkušenostem v tomto směru jsme snížili celkovou kontrastní dávku pro CCTA AVA na 45 ml s uspokojivou kvalitou obrazu a SNR pro následné zpracování.

Dvě oddělené akvizice (EKG synchronizované pro kořen aorty a negované pro aortu a periferní cévy) mohou být vhodnější než EKG synchronizovaná akvizice celého objemu, aby se snížilo množství kontrastní látky.2 Celková dávka kontrastu 45 ml je nezbytná pro EKG synchronizovanou CCTA, která využívá 64-multislicový CT skener (MSCT), aby se dosáhlo uspokojivé kvality obrazu a SNR kořene aorty. V závislosti na zbývajícím množství povoleného kontrastu bylo poté učiněno rozhodnutí provést negrátované CT aorty a periferních cév buď bez kontrastu, nebo protokolem s nízkým kontrastem, který máme zaveden pro selektivní posílení ilio- femorální arteriální oblasti.

Data DICOM budou následně zpracována pracovní stanicí schopnou pokročilého zpracování obrazu, manipulace a optimálního multiplanárního přeformátování.

B. KLINICKÉ HYPOTÉZY A CÍLE

Hypotéza:

Kontrastní CCTA s nízkou dávkou může účinně a bezpečně vyhodnotit aparát aortální chlopně a účinně řídit výběr velikosti transkatétrové srdeční chlopně (THV) poskytnutím přesné velikosti prstence a poskytnout adekvátní předprocedurální vedení stratifikace rizika pro TAVR/TAVI .

Studovat design:

Navrhovaná studie je retrospektivní průřezová studie hodnotící kvalitu a bezpečnost obrazu z renálního hlediska mezi nízkodávkovým kontrastním CCTA a tradičním dávkovým kontrastem a účinnost nízkodávkového kontrastního CCTA při analýze komplexní dynamické 3-bodové geometrie aortálního anulu předprocedurálně v TAVR ke zlepšení procedurálních a pacientských výsledků. Studijní kohorta bude zahrnovat 150 po sobě jdoucích pacientů (75 pacientů, kteří dostávali nízkou dávku kontrastu odpovídající indexu tělesné hmotnosti se 75 pacienty, kteří dostávali tradiční dávkový kontrast), kteří byli pozorováni na THHBP mezi 1. lednem 2011 a 30. červnem 2013.

Statistická analýza:

Použije se srovnání metody Blandova a Altmanova grafu poměrů a vygenerují se grafy zobrazující bodový diagram poměrů vynesených proti průměrům SNR ascendentní aorty (SNR-AA) získané se dvěma různými akvizicemi (porovnání kvality obrazu). . Zobecněný přístup skóre sklonu (k úpravě na předoperační klinické a neklinické faktory), který zohledňuje párování, bude použit k zohlednění možného zmatení asociace mezi skupinami s nízkou a tradiční dávkou a plochou prstence, obvodem prstence a maximální a měření minimálního průměru prstence. Kromě toho budou k posouzení shody mezi skupinami s nízkou a tradiční dávkou použity upravené (skóre sklonu) Kappa testy, specificita a citlivost. Výsledky jsou: CT řízené úspěšné nasazení TAVR; neúspěšné nasazení TAVR (středně těžký paravalvulární únik, ruptura, embolizace chlopně, mortalita); akutní renální selhání bude definováno jako snížení (před vs. post) renální funkce, jak je definováno kritérii RIFLE, k němuž dojde, bude použito k posouzení rozdílů mezi studijními skupinami.

Úvahy o velikosti vzorku:

Studijní kohorta 50 pacientů umožňuje detekci minimálního absolutního rozdílu 3 % v incidenci primárního výsledku (síla > 80) za předpokladu α=0,05, oboustranný test.

B1. Personální hlavní řešitel - Ambarish Gopal Sub-investigators - Deepika Gopal, Paul Grayburn, William Brinkman, David Brown Koordinátoři výzkumu - Molly Mack, Cecile Mahoney, Christine McKibben, Christina Worley, Jessica Jones Epidemiolog - Giovanni Filardo, PhD, MPH Návrh a vývoj protokolu -Natalie Settele, PA-C B2. Pacienti budou vyžadovat následující testy/laboratorní vybavení Pacienti obdrží CTA s EKG bránou na 64 řezném CT skeneru jako standardní péči B3. Populace pacientů Studie je retrospektivní studií 150 po sobě jdoucích pacientů ve věku > 18 let (75 pacientů, kterým byla podávána nízká dávka kontrastní látky odpovídající indexu tělesné hmotnosti se 75 pacienty, kteří dostávali tradiční dávkový kontrast), pozorovaných na THHBP mezi 1. lednem 2011 a červnem 30, 2013. Pacienti s MDRD eGFR < 25 budou vyloučeni. Hranice 25 byla zvolena, protože maximální povolená dávka kontrastu pro eGFR 25 by byla asi 90 ml (3,7 x eGFR 25) a polovina tohoto maximálního povoleného kontrastu by byla 45 ml (minimum, které potřebujeme k získání CCTA s přijatelným SNR pro následné zpracování).

B4. Rizika Pro subjekty nejsou žádná rizika, protože se jedná o retrospektivní studii.