Niedrigdosis-Kontrast-Herz-Computertomographie (CCTA)

A. ABSICHT UND ZWECK

Hintergrund:

Die Optimierung von Verfahrens- und Patientenergebnissen hängt in hohem Maße von der tomographischen Bildgebungsdatenführung für Patienten ab, die für einen Transkatheter-Aortenklappenersatz oder eine Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVR) untersucht werden, indem genaue Informationen über den Aortenklappenapparat (Aortenring und seine relevanten Nachbarstrukturen) bereitgestellt werden.

Der Aortenklappenring ist ein dynamisches, komplexes elliptisches oder eiförmiges 3D-Gebilde, das über den gesamten Herzzyklus hinweg einer konstanten Formverformung unterliegt und zusätzlich durch die thorakale und intrathorakale Anatomie oder Variationen beeinflusst wird. Angesichts dieser inhärenten Beschaffenheit des Aortenklappenrings wird die elektrokardiographisch gesteuerte kardiale Computertomographieangiographie (CCTA), eine robuste dynamische dreidimensionale Bildgebungsmodalität, mittlerweile weithin als „Goldstandard“ für die Beurteilung des Aortenklappenapparates (AVA) akzeptiert. Um die durch die CT gewonnenen Informationen zu maximieren, muss die Bildgebung mit intravenöser Kontrastmittelinjektion durchgeführt werden.2 CCTA erfordert die Verabreichung von jodhaltigem Kontrastmittel. Die Menge des jodhaltigen Kontrastmittels ist bei vielen Patienten besorgniserregend, da Kandidaten für eine TAVR häufig eine eingeschränkte Nierenfunktion haben.2 Eine Kontrastmittelreduktion und die Einhaltung von Protokollen zur Prävention einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie werden empfohlen.2 Für die Zugangsplanung über den ilio-femoralen Weg haben einige Gruppen über eine direkte Aorteninjektion mit extrem geringen Kontrastmittelmengen berichtet.

Eine Reduzierung des Kontrastvolumens bei der CCTA der AVA kann durch die Verwendung niedrigerer Flussraten als bei der Koronar-CT-Angiographie erreicht werden. Obwohl normalerweise 5 ml/s für die Koronarbildgebung empfohlen werden, können 3 ml/s manchmal für die Bildgebung von Patienten bei der Abklärung auf TAVR ausreichend sein.2 Obwohl vorgeschlagen, wurden diese niedrigeren CCTA-Durchflussraten nicht systematisch in einer Population durchgeführt und validiert, die auf eine Eignung für TAVR untersucht wird. Und wie in den Richtlinien empfohlen, ist für ein optimales TAVR-CCTA-Scannen normalerweise ein Standardbolus von 80 ml bis 120 ml eines niedrigosmolaren jodhaltigen Kontrastmittels erforderlich.1 Bei diesen Patienten ist die Reduzierung der Jodkontrastdosis zum Zeitpunkt der CCTA-Erfassung von größter Bedeutung, um Nierenschäden zu minimieren und gleichzeitig den Aortenanulusapparat (AVA) genau beurteilen zu können. Eine gewisse Reduzierung der Kontrastnephropathie kann durch Minimierung des Kontrastmittelvolumens und die Verwendung isoosmolarer oder niedrigosmolarer Kontrastmittel erreicht werden. Es wurde vorgeschlagen, dass die Kontrastvolumenschwelle anhand des Verhältnisses von Kontrastvolumen zur Kreatinin-Clearance geschätzt werden kann. Eine Nephrotoxizität ist wahrscheinlicher, wenn das Verhältnis Kontrastmittelvolumen/Kreatinin-Clearance 3,7:1,12 übersteigt Und damit kann 3,7 x eGFR (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate) als maximale Kontrastdosis für einen bildgebenden Test oder einen invasiven Eingriff eingestellt werden.12 14 CCTA-Aufnahmemethoden Die Bilder wurden mit einem Brilliance 64-Zeilen-CT-Scanner (Philips Healthcare, Andover, Massachusetts, USA) aufgenommen. Gemäß den Empfehlungen zum Strahlenschutz in der kardiovaskulären CT der Society of Cardiocular Computed Tomography (SCCT) wird für Patienten mit einem Gewicht < 90 kg oder einem Body-Mass-Index (BMI) < 30 ein Röhrenpotential von 100 kV in Betracht gezogen; wohingegen für Patienten mit einem Gewicht von > 90 kg und einem BMI > 30 ein Röhrenpotential von 120 kV in Betracht gezogen wird. Es wird basierend auf der Größe jedes einzelnen Patienten auf die niedrigste Einstellung eingestellt, die ein akzeptables Bildrauschen für ein geeignetes Signal-Rausch-Verhältnis (SNR) zur Durchführung der Analyse garantiert.15 Die eGFR der Patienten wurde zunächst mithilfe der MDRD-GFR-Formel (Modification of Disease in Renal Diet) berechnet. Die maximal zulässige Kontrastdosis für die CCTA wurde mit 3,7 x [(BSA des Patienten/1,73) berechnet. x MDRD-eGFR].14 Als nächstes betrug die für die CCTA gewählte Kontrastdosis < 50 % der maximal zulässigen Kontrastdosis. Die MDRD-Formel kann die GFR bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung um etwa 6,2 % und bei gesunden Personen um etwa 29 % unterschätzen, was sie zu einem äußerst geeigneten konservativen Ansatz zur Berechnung der Kontrastmitteldosierung macht, mit der Tendenz, nur eine Unterdosierung und niemals eine Überdosierung vorzunehmen Kontrast. Aufgrund unserer umfangreichen Erfahrung in diesem Bereich haben wir die Gesamtkontrastdosis für CCTA des AVA auf 45 ml gesenkt, wobei die Bildqualität und das SNR für die Nachbearbeitung zufriedenstellend waren.

Zwei getrennte Erfassungen (EKG-synchronisiert für die Aortenwurzel und ohne Gating für die Aorta und periphere Gefäße) können einer EKG-synchronisierten Erfassung des gesamten Volumens vorzuziehen sein, um die Kontrastmittelmenge zu reduzieren.2 Eine Gesamtkontrastdosis von 45 ml ist für die EKG-synchronisierte CCTA, die einen 64-Mehrschicht-CT-Scanner (MSCT) verwendet, unerlässlich, um eine zufriedenstellende Bildqualität und ein zufriedenstellendes SNR der Aortenwurzel zu erhalten. Abhängig von der verbleibenden Menge an zulässigem Kontrast wurde dann die Entscheidung getroffen, eine nicht-gesteuerte CT der Aorta und der peripheren Gefäße durchzuführen, entweder ohne Kontrastmittel oder mit einem Niedrigdosis-Kontrastprotokoll, das wir zur selektiven Verstärkung des Iliokontrasts verwenden. femorale Arterienregionen.

Die DICOM-Daten werden von einer Workstation nachbearbeitet, die eine erweiterte Bildverarbeitung, Manipulation und optimale multiplanare Neuformatierung ermöglicht.

B. KLINISCHE HYPOTHESE UND ZIELE

Hypothese:

CCTA mit niedrig dosiertem Kontrastmittel kann den Aortenklappenapparat effektiv und sicher beurteilen und die Auswahl der Transkatheter-Herzklappengröße (THV) effektiv steuern, indem es eine genaue Annulusgröße liefert und eine angemessene Risikostratifizierungsanleitung vor dem Eingriff für TAVR/TAVI bietet .

Studiendesign:

Bei der vorgeschlagenen Untersuchung handelt es sich um eine retrospektive Querschnittsstudie zur Bewertung der Bildqualität und -sicherheit aus renaler Sicht zwischen niedrig dosiertem Kontrastmittel CCTA und herkömmlichem Dosiskontrast sowie der Wirksamkeit von niedrig dosiertem Kontrastmittel CCTA bei der Analyse der komplexen dynamischen dreigleisigen Struktur Aortenringgeometrie vor dem Eingriff in TAVR zu verbessern, um die Verfahrens- und Patientenergebnisse zu verbessern. Die Studienkohorte umfasst 150 aufeinanderfolgende Patienten (75 Patienten, die niedrig dosiertes Kontrastmittel entsprechend dem Body-Mass-Index erhielten, und 75 Patienten, die herkömmliches Kontrastmittel erhielten), die zwischen dem 1. Januar 2011 und dem 30. Juni 2013 am THHBP behandelt wurden.

Statistische Analyse:

Der Methodenvergleich der Bland- und Altman-Diagrammverhältnisse wird verwendet und es werden Diagramme erstellt, die ein Streudiagramm der Verhältnisse darstellen, die gegen die Durchschnittswerte des SNR der aufsteigenden Aorta (SNR-AA) aufgetragen sind, die mit den beiden verschiedenen Erfassungen (Vergleich der Bildqualität) erhalten wurden . Ein verallgemeinerter Neigungsscore-Ansatz (zur Anpassung an präoperative klinische und nichtklinische Faktoren), der die Übereinstimmung berücksichtigt, wird verwendet, um mögliche Verwechslungen der Assoziation zwischen Gruppen mit niedriger und traditioneller Dosis und Annulusfläche, Annulusumfang und maximalem und zu berücksichtigen Mindestmessungen des Ringdurchmessers. Darüber hinaus werden (durch den Propensity Score) angepasste Kappa-Tests, Spezifität und Sensitivität verwendet, um die Übereinstimmung zwischen Gruppen mit niedriger und traditioneller Dosis zu beurteilen. Die Ergebnisse sind: CT-gesteuerter erfolgreicher TAVR-Einsatz; erfolgloser TAVR-Einsatz (mittelschwere bis schwere paravalvuläre Leckage, Ruptur, Klappenembolisierung, Mortalität); Akutes Nierenversagen wird als eine Verringerung (vor vs. nach dem Eingriff) der Nierenfunktion gemäß den RIFLE-Kriterien definiert. Das Auftreten wird zur Beurteilung der Unterschiede zwischen den Studiengruppen herangezogen.

Überlegungen zur Stichprobengröße:

Eine Studienkohorte von 50 Patienten ermöglicht den Nachweis einer minimalen absoluten Differenz von 3 % in der primären Endpunktinzidenz (Power > 80), unter der Annahme von α=0,05, zweiseitiger Test.

B1. Personal Hauptermittler – Ambarish Gopal Unterermittler – Deepika Gopal, Paul Grayburn, William Brinkman, David Brown Forschungskoordinatoren – Molly Mack, Cecile Mahoney, Christine McKibben, Christina Worley, Jessica Jones Epidemiologe – Giovanni Filardo, PhD, MPH Vorschlag und Protokollentwicklung -Natalie Settele, PA-C B2. Die Patienten benötigen die folgenden Tests/Laborgeräte. Die Patienten haben als Standard der Pflegebehandlung B3 eine EKG-gesteuerte CTA auf einem 64-Zeilen-CT-Scanner erhalten. Patientenpopulation Bei der Studie handelt es sich um eine retrospektive Studie mit 150 aufeinanderfolgenden Patienten > 18 Jahren (75 Patienten, die niedrig dosiertes Kontrastmittel entsprechend dem Body-Mass-Index erhielten, und 75 Patienten, die herkömmliches Kontrastmittel erhielten), die zwischen dem 1. Januar 2011 und Juni am THHBP behandelt wurden 30. 2013. Patienten mit MDRD eGFR < 25 werden ausgeschlossen. Der Grenzwert von 25 wurde gewählt, da die maximal zulässige Kontrastdosis für eine eGFR von 25 etwa 90 ml (3,7 x eGFR von 25) betragen würde und die Hälfte dieses maximal zulässigen Kontrasts 45 ml betragen würde (das Minimum, das wir benötigen, um eine CCTA zu erhalten). mit akzeptablem SNR für die Nachbearbeitung).

B4. Risiken Für die Probanden bestehen keine Risiken, da es sich um einen retrospektiven Versuch handelt.