자궁내막암에 대한 2D 대 3D 근치 복강경 자궁절제술: 전향적 무작위 시험

초기 단계 자궁내막암의 표준 치료법은 수술입니다. 외과적 절차에는 세포검사를 위한 세척, 근막외 전체 자궁적출술 및 양측 난관-난소절제술이 포함됩니다. 일상적인 골반 및 대동맥 주위 림프절 절제술의 치료적 가치에 대해 논의가 이루어지지만 병기 정보는 대부분의 부인과 종양 전문의에게 보조 요법의 중요한 결정 요인입니다.

제1형 자궁내막암 확산은 대부분의 경우 골반 결절로 제한됩니다. 양성 림프절이 있는 경우 폐색 신경 주변과 외부 및 온엉덩혈관 주변 림프절이 천골전 영역의 림프절보다 침범될 가능성이 더 높습니다. para-aortic node의 단독 침범은 드물다. 장골 혈관 주위와 폐색 신경 위에 위치한 결절을 완전히 절제하면 결절 양성 환자의 90%를 식별할 수 있습니다.

림프절 전이가 있는 환자의 10% 미만이 전체적으로 림프절이 비대해졌기 때문에 림프절 절제술을 시행할지 여부에 대한 결정은 결절 부위의 촉진에 근거해서는 안 됩니다.

자궁내막양 암 환자, 깊은 자궁근층 침범이 있는 1-2 등급 및 3 등급 자궁내막 자궁내막암 환자는 양성 골반 림프절을 가질 위험이 최소 5%입니다. 현재 치료 프로토콜에서 이러한 환자는 완전한 골반 림프절 절제술을 받습니다. 개복술은 육안으로 양성인 골반 결절, 육안으로 양성인 부속기 전이 또는 장막 침윤을 나타내는 자궁내막암 환자에게 표시될 수 있습니다.

단순 자궁절제술과 양측 난소난소절제술의 합병증 발생률은 그다지 높지 않지만, 70% 이상의 새로운 자궁내막암 사례가 폐경 후 여성에서 진단되며 일반적으로 당뇨병, 고혈압 및 비만과 같은 의학적 동반이환과 관련이 있습니다. 따라서 복부 수술은 합병증의 위험을 증가시킵니다. 질 자궁적출술은 이러한 환자들에게 복부 수술에 대한 매력적인 대안으로 제안되었지만 이 접근법은 복강 탐색, 복막 세척 및 림프절 절제를 허용하지 않습니다. 복강경 보조 질 자궁절제술 또는 복강경 자궁절제술은 이전의 한계를 극복합니다.

1993년에 Childers 등은 초기 자궁내막암의 옵션으로 복강경 검사를 처음으로 제안했습니다. 그것의 인정된 이점에도 불구하고, 많은 외과의들은 이 접근법이 일상적인 사용에 어렵다는 것을 알았고 상대적으로 소수의 센터가 대부분의 환자에게 복강경 자궁 절제술과 림프절 절제술을 제공했습니다.

이러한 첫 번째 보고에서 복강경 검사 사용에 대한 12개의 주요 보고가 있었으며, 종종 개복술에 의해 진행된 일련의 유사한 환자와 비교됩니다. 각 시리즈마다 수술 전후 합병증 감소, 입원 기간 단축, 조기 회복 등 뚜렷한 장점이 확인됐다. 복강경으로 병기 결정 절차를 완료하지 못하는 환자의 범위는 환자의 5~35%이며, 가장 흔한 원인은 환자의 비만입니다. 실제로 2005년에 일부 연구자들은 복강경 수술이 자궁내막암에 걸린 비만 환자나 노인 환자에게도 안전하다고 제안했습니다.

더욱이, 이 접근법은 재발의 발생률과 전반적인 환자 생존을 수정하지 않는 것 같습니다. 자궁내막암에서 복강경 또는 개복술 사이의 이환율과 생존율의 차이를 연구하기 위해 계획된 대규모 무작위 시험은 GOG LAP-2 연구, Bijen 및 Mourits의 네덜란드 연구, 호주 연구 LACE입니다. 불행하게도 이 세 가지 무작위 시험 중 어느 것도 아직 생존 데이터를 보고하지 않았으며 건강 관련 문제 및 합병증에 대해서만 보고했습니다. GOG 연구에서 임상 1기에서 2기 IIA 자궁암 환자를 복강경 검사(n = 1,696) 또는 개방 개복술(n = 920)에 무작위로 배정했습니다. . 복강경은 개복술보다 수술 후 중등도 또는 중증 부작용이 적고 입원 기간이 짧으며 수술 시간이 더 깁니다. 개방형 개복술 팔의 평균 수술 시간은 130분(범위 102-167분)이었고 복강경 수술 팔의 경우 204분(범위 160-252분; P < .001)이었습니다.

네덜란드 연구에서 주요 및 경미한 합병증 발생률은 개복술과 비교하여 복강경 검사로 치료받은 환자 그룹에서 동일했습니다. 그러나 TLH는 TAH보다 출혈이 적고 진통제 사용이 적으며 입원 기간이 짧고 수술 시간이 더 깁니다. 수술 시간 중앙값은 TLH 그룹에서 115분(범위 35-267), TAH 그룹에서 71분(범위 31-239)이었습니다. GOG 연구와의 차이점은 아마도 네덜란드의 환자들이 자궁적출술과 양측 난소난소절제술만 받았고 골반 및 대동맥 주위 림프절 절제술을 포함한 완전한 수술 병기결정을 받지 않았다는 사실 때문일 것입니다.

호주 LACE 연구에서 1기 자궁내막양 선암종 환자는 TLH(n=190) 또는 TAH(n=142)에 무작위로 배정되었습니다. 외과의는 두 그룹 모두에서 치료의 일부로 대동맥 주위 림프절 절제술을 포함하거나 포함하지 않고 골반 결절을 수행해야 했습니다. 수술시간은 TAH군(109분[34]; p=0•001)보다 TLH군(138분[SD 43])에서 유의하게 길었다.

3건의 시험 모두에서 건강 관련 결과가 보고되었습니다. 개복술 환자보다 GOG 및 네덜란드 연구에서 더 나은 신체 기능, 신체 이미지, 통증 감소 및 복강경 검사 후 6주 동안 더 빠른 작업 재개가 보고되었지만 이러한 차이는 수술 6개월 후에 사라졌습니다. 호주 연구에서 삶의 질은 수술 후 6개월 후에도 여전히 개선되었습니다.

결론적으로, 임상적으로 자궁에 국한된 자궁내막암의 복강경 치료는 통증이 적고, 입원 기간이 짧고, 회복이 빠르고, 수술 후 최소 3개월 동안 삶의 질이 더 좋지만 개복술보다 수술 시간이 더 길다.

최근의 또 다른 단일 기관 이탈리아 임상시험에서는 임상 1기 자궁내막암 환자를 무작위로 배정하여 양측 난소난소절제술 및 양측 골반 림프절 절제술과 함께 TLH(n=81) 또는 TAH(n=78)를 받았습니다. 대동맥 주위 림프절 절제술은 선택된 경우에 수행되었습니다. 평균 수술시간은 LPT군에서 123분±29분(95% CI 111-198), LPS군에서 136분±31분(95% CI 118-181)이었다(P<0.01). 이러한 수술 시간은 기존의 양극성 전기 수술을 사용하는 개복술 및 복강경 검사 경험과 밀접하게 일치합니다.

복강경 수술 시간을 단축하면 특히 비만 환자에서 복강경 접근법의 이점을 더욱 높일 수 있습니다. 과체중(적어도 25kg/m2의 체질량 지수[BMI]로 정의됨) 감염은 자궁내막암 여성의 거의 50%에 존재하는 중요한 위험 요소입니다.

이 환자들은 몇 가지 전신 생리 병리학적 변화를 특징으로 하기 때문에 수술 전후 관리는 주로 호흡계와 관련된 몇 가지 문제를 나타낼 수 있습니다(폐색성 수면 무호흡증, 기도 삽관 및 무기폐). 폐쇄성 수면 무호흡-저호흡 증후군(OSA)은 수술을 받는 병적 비만 환자의 최대 70%에서 발생하며 OSA는 불리한 수술 결과에 대한 알려진 위험 요소입니다.

수술 시간을 단축하면 이러한 수술 전후 합병증과 수술 후 통증을 줄일 수 있습니다. 이것은 입원 일수를 줄이고 병원 감염 발생률을 낮추고 의료 시스템 비용을 낮출 수 있습니다.

이 전향적 무작위 파일럿 연구는 자궁내막암 FIGO IB-II기에 대한 골반 림프절 절제술을 통한 TLH의 수술 시간이 3D 복강경 검사(Olympus Medical Systems Corp)와 표준 복강경 검사를 사용하여 단축될 수 있는지 확인하는 것을 목표로 합니다.

이 비교의 2차 종점은 수술 중 또는 수술 후 합병증(심장, 호흡기, 신경계, 위장관, 신장, 발열, 상처 또는 기타 감염, 림프류), 예상 혈액 손실, 입원 일수 및 의료 시스템 비용입니다.