2D versus 3D radikale laparoskopische Hysterektomie bei Endometriumkarzinom: eine prospektive randomisierte Studie

Die Standardbehandlung des Endometriumkarzinoms im Frühstadium ist eine Operation. Zu den chirurgischen Verfahren gehören das Waschen für die Zytologie, die totale extrafasziale Hysterektomie und die bilaterale Salpinges-Oophorektomie. Obwohl der therapeutische Wert routinemäßiger pelviner und paraaortaler Lymphadenektomie diskutiert wird, sind Informationen zum Staging für die meisten gynäkologischen Onkologen eine entscheidende Determinante der adjuvanten Therapie.

Die Ausbreitung von Typ-1-Endometriumkrebs ist in den meisten Fällen auf die Beckenknoten beschränkt. Wenn positive Lymphknoten vorhanden sind, sind die um den N. obturatorius und um die äußeren und gemeinsamen Darmbeingefäße eher beteiligt als diejenigen im präsakralen Bereich. Eine isolierte Beteiligung der paraaortalen Knoten ist selten. Die vollständige Exzision der Knoten, die sich um die Darmbeingefäße und über dem N. obturatorius befinden, ermöglicht die Identifizierung von 90 % der knotenpositiven Patienten.

Die Entscheidung, ob eine Lymphadenektomie durchgeführt werden soll, sollte nicht auf der Palpation des Lymphknotenbereichs basieren, da weniger als 10 % der Patienten mit Lymphknotenmetastasen stark vergrößerte Lymphknoten haben.

Patienten mit Endometrioidkrebs Grad 1-2 mit tiefer Myometriuminvasion und jedem Endometrioid-Endometriumkrebs Grad 3 haben ein Risiko von mindestens 5 %, positive Beckenlymphknoten zu haben. In unserem aktuellen Behandlungsprotokoll werden diese Patienten einer vollständigen Becken-Lymphadenektomie unterzogen. Eine Laparotomie kann bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom indiziert sein, die sich mit stark positiven Beckenknoten, stark positiven Adnexmetastasen oder seröser Infiltration vorstellen.

Obwohl die Komplikationsrate einer einfachen Hysterektomie mit bilateraler Salpinges-Oophorektomie nicht sehr hoch ist, werden über 70 % neue Fälle von Endometriumkarzinom bei postmenopausalen Frauen diagnostiziert, die häufig mit medizinischen Komorbiditäten wie Diabetes, Bluthochdruck und Fettleibigkeit einhergehen. Bauchoperationen setzen sie daher einem erhöhten Komplikationsrisiko aus. Vaginale Hysterektomie wurde als attraktive Alternative zur Bauchchirurgie für diese Patientinnen vorgeschlagen, aber dieser Ansatz erlaubt keine Exploration der Bauchhöhle, Peritonealwäsche und Lymphknotendissektion. Die laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie oder die totale laparoskopische Hysterektomie überwinden die bisherigen Einschränkungen.

1993 schlugen Childers et al. erstmals die Laparoskopie als Option für Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium vor. Trotz der anerkannten Vorteile fanden viele Chirurgen diesen Ansatz für den routinemäßigen Einsatz schwierig, so dass relativ wenige Zentren für die Mehrheit ihrer Patienten eine laparoskopische Hysterektomie und Lymphadenektomie anboten.

Von diesen ersten Berichten an gab es 12 größere Berichte über die Anwendung der Laparoskopie, die oft mit Serien ähnlicher Patienten verglichen wurden, die durch Laparotomie inszeniert wurden. Klare Vorteile, wie die Reduzierung perioperativer Komplikationen, der kürzere Krankenhausaufenthalt und die frühere Genesung, wurden in jeder Serie bestätigt. Das Versäumnis, das Staging-Verfahren durch Laparoskopie abzuschließen, liegt zwischen 5 und 35 % der Patienten, am häufigsten aufgrund von Fettleibigkeit der Patienten. Tatsächlich haben einige Forscher im Jahr 2005 vorgeschlagen, dass die laparoskopische Chirurgie auch bei übergewichtigen oder älteren Patienten mit Endometriumkrebs sicher ist.

Darüber hinaus scheint dieser Ansatz die Rezidivhäufigkeit und das Gesamtüberleben der Patienten nicht zu verändern. Die großen randomisierten Studien, die geplant sind, um Unterschiede in Morbidität und Überleben zwischen Laparoskopie oder Laparotomie bei Endometriumkarzinom zu untersuchen, sind die GOG LAP-2-Studie, die niederländische Studie von Bijen und Mourits und die australische Studie LACE. Leider hat noch keine dieser drei randomisierten Studien Überlebensdaten berichtet, sondern nur zu gesundheitlichen Problemen und Komplikationen. In der GOG-Studie wurden Patientinnen mit Gebärmutterkrebs im klinischen Stadium I bis IIA nach dem Zufallsprinzip einer Laparoskopie (n = 1.696) oder offenen Laparotomie (n = 920) zugeteilt, einschließlich Hysterektomie, Salpinges-Oophorektomie, Beckenzytologie und pelviner und paraaortaler Lymphadenektomie . Die Laparoskopie führte zu weniger postoperativen mittelschweren oder schweren unerwünschten Ereignissen, einem kürzeren Krankenhausaufenthalt und einer längeren Operationszeit als die Laparotomie. Die mediane Operationszeit für den Arm mit offener Laparotomie betrug 130 Minuten (Bereich 102–167 Minuten) und für den Arm mit Laparoskopie 204 Minuten (Bereich 160–252 Minuten; p < 0,001).

In der holländischen Studie waren die Haupt- und Nebenkomplikationsraten in der Gruppe der mit Laparoskopie behandelten Patienten im Vergleich zur Laparotomie gleich. Die TLH war jedoch mit einem geringeren Blutverlust, einem geringeren Einsatz von Schmerzmitteln, einem kürzeren Krankenhausaufenthalt und einer längeren Operationszeit als bei der TAH verbunden. Die mediane Operationsdauer betrug 115 Minuten in der TLH-Gruppe (Bereich 35–267) und 71 Minuten (Bereich 31–239) in der TAH-Gruppe. Der Unterschied zur GOG-Studie ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass sich die Patientinnen in den Niederlanden nur einer Hysterektomie und bilateralen Salpinges-Oophorektomie und nicht einem vollständigen chirurgischen Staging einschließlich pelviner und paraaortaler Lymphadenektomie unterzogen.

In der australischen LACE-Studie wurden Patienten mit Endometrioid-Adenokarzinom im Stadium I randomisiert entweder TLH (n=190) oder TAH (n=142) zugewiesen. Chirurgen mussten als Teil der Behandlung in beiden Gruppen eine paraaortale Lymphknotendissektion des Beckenknotens (mit oder ohne) durchführen. Die Operationszeit war in der TLH-Gruppe signifikant länger (138 Minuten [SD 43]) als in der TAH-Gruppe (109 Minuten [34]; p=0•001).

Gesundheitsbezogene Ergebnisse wurden in allen drei Studien berichtet. In der GOG- und der holländischen Studie wurde über eine bessere körperliche Funktionsfähigkeit, ein besseres Körperbild, weniger Schmerzen und eine frühere Wiederaufnahme der Arbeit während des 6-wöchigen Zeitraums nach der Laparoskopie berichtet als bei den Laparotomie-Patienten, aber diese Unterschiede verschwanden 6 Monate nach der Operation. In der australischen Studie war die Lebensqualität noch 6 Monate nach der Operation verbessert.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die laparoskopische Behandlung von Endometriumkarzinom, das klinisch auf den Uterus beschränkt ist, mit weniger Schmerzen, kürzerem Krankenhausaufenthalt, schnellerer Genesung und besserer Lebensqualität mindestens 3 Monate nach der Operation, aber mit einer längeren Operationszeit als bei der Laparotomie verbunden ist.

In einer weiteren kürzlich durchgeführten italienischen Einzelinstitutsstudie wurden Patientinnen mit Endometriumkarzinom im klinischen Stadium I randomisiert, um TLH (n = 81) oder TAH (n = 78) mit bilateraler Salpinges-Oophorektomie und bilateraler Becken-Lymphadenektomie zu erhalten. In ausgewählten Fällen wurde eine paraaortale Lymphadenektomie durchgeführt. Die mittlere Operationszeit betrug 123 Minuten ± 29 (95 % KI 111–198) in der LPT-Gruppe und 136 Minuten ± 31 (95 % KI 118–181) in der LPS-Gruppe (P < 0,01). Diese Operationszeiten stimmen eng mit unseren Erfahrungen sowohl bei der Laparotomie als auch bei der Laparoskopie unter Verwendung konventioneller bipolarer Elektrochirurgie überein.

Eine Verkürzung der Operationszeit der Laparoskopie könnte den Nutzen des laparoskopischen Vorgehens weiter erhöhen, insbesondere bei adipösen Patienten. Übergewicht (definiert als Body-Mass-Index [BMI] von mindestens 25 kg/m2) ist ein wichtiger Risikofaktor, der bei fast 50 % der Frauen mit Endometriumkarzinom auftritt.

Da diese Patienten durch mehrere systemische physiopathologische Veränderungen gekennzeichnet sind, kann das perioperative Management einige Probleme mit sich bringen, die hauptsächlich mit ihrem Atmungssystem zusammenhängen (obstruktive Schlafapnoe, Atemwegsintubation und Atelektase). Das obstruktive Schlafapnoe-Hypopnoe-Syndrom (OSA) tritt bei bis zu 70 % der krankhaft fettleibigen Patienten auf, die sich einer Operation unterziehen, da OSA ein bekannter Risikofaktor für unerwünschte perioperative Ergebnisse ist.

Eine Verkürzung der Operationszeit könnte diese perioperativen Komplikationen und die postoperativen Schmerzen reduzieren. Dies könnte sich in weniger Krankenhausaufenthaltstagen und einer geringeren Inzidenz von Krankenhausinfektionen und niedrigeren Kosten für das Gesundheitssystem niederschlagen.

Diese prospektive randomisierte Pilotstudie soll überprüfen, ob die Operationszeit einer TLH mit pelviner Lymphadenektomie bei Endometriumkarzinom FIGO-Stadium IB-II unter Verwendung der 3D-Laparoskopie (Olympus Medical Systems Corp) im Vergleich zur Standard-Laparoskopie verkürzt werden könnte.

Sekundäre Endpunkte dieses Vergleichs sind das Auftreten von intra- oder postoperativen Komplikationen (kardiale, respiratorische, neurologische, gastrointestinale, renale, Fieber, Wund- oder andere Infektionen, Lymphozele), der geschätzte Blutverlust, die Tage des Krankenhausaufenthalts und die Kosten für das Gesundheitssystem.