Histerectomía laparoscópica radical 2D versus 3D para el cáncer de endometrio: un ensayo prospectivo aleatorizado

El tratamiento estándar para el cáncer de endometrio en etapa temprana es la cirugía. Los procedimientos quirúrgicos incluyen lavado para citología, histerectomía total extrafascial y salpinges-ooforectomía bilateral. Aunque se debate el valor terapéutico de la linfadenectomía pélvica y paraaórtica de rutina, la información sobre la estadificación es un factor determinante crítico de la terapia adyuvante para la mayoría de los oncólogos ginecólogos.

La propagación del cáncer de endometrio tipo 1 se limita a los ganglios pélvicos en la mayoría de los casos. Si hay ganglios linfáticos positivos, los que están alrededor del nervio obturador y alrededor de los vasos ilíacos comunes y externos tienen más probabilidades de estar afectados que los del área presacra. La afectación aislada de los ganglios paraaórticos es rara. La escisión completa de los ganglios situados alrededor de los vasos ilíacos y por encima del nervio obturador permite la identificación del 90% de los pacientes con ganglios positivos.

La decisión de realizar una linfadenectomía no debe basarse en la palpación del área ganglionar, porque menos del 10 % de los pacientes con metástasis ganglionares tienen ganglios muy agrandados.

Los pacientes con cáncer endometrioide de grado 1-2 con invasión miometrial profunda y cualquier cáncer endometrioide de grado 3 tienen al menos un 5 % de riesgo de tener ganglios linfáticos pélvicos positivos. En nuestro protocolo de tratamiento actual, estos pacientes se someten a una linfadenectomía pélvica completa. La laparotomía puede estar indicada en pacientes con cáncer de endometrio que presentan ganglios pélvicos macroscópicamente positivos, metástasis anexiales macroscópicamente positivas o infiltración serosa.

Aunque la tasa de complicaciones de una histerectomía simple con salpinges-ooforectomía bilateral no es muy alta, más del 70% de los casos nuevos de cáncer de endometrio se diagnostican en mujeres posmenopáusicas, comúnmente asociado con comorbilidades médicas, como diabetes, hipertensión y obesidad. Por lo tanto, la cirugía abdominal los expone a un mayor riesgo de complicaciones. La histerectomía vaginal se ha sugerido como una alternativa atractiva a la cirugía abdominal para estas pacientes, pero este abordaje no permite la exploración de la cavidad abdominal, el lavado peritoneal ni la disección de los ganglios linfáticos. La histerectomía vaginal asistida por laparoscopia o la histerectomía laparoscópica total superan las limitaciones anteriores.

En 1993, Childers et al propusieron por primera vez la laparoscopia como una opción para el cáncer de endometrio en etapa temprana. A pesar de sus beneficios reconocidos, muchos cirujanos encontraron este método difícil para el uso rutinario, de modo que relativamente pocos centros ofrecieron histerectomía y linfadenectomía laparoscópica para la mayoría de sus pacientes.

Desde esos primeros informes ha habido 12 informes importantes sobre el uso de la laparoscopia, a menudo en comparación con series de pacientes similares estadificados por laparotomía. Claras ventajas, como la reducción de las complicaciones perioperatorias, la menor estancia hospitalaria y la recuperación más temprana, se han confirmado en cada serie. La falla en completar el procedimiento de estadificación por laparoscopia oscila entre el 5 y el 35% de los pacientes, más frecuentemente debido a la obesidad de los pacientes. De hecho, en 2005, algunos investigadores sugirieron que la cirugía laparoscópica también es segura en pacientes obesas o de edad avanzada con cáncer de endometrio.

Además, este enfoque no parece modificar la incidencia de recurrencia y la supervivencia global de los pacientes. Los grandes ensayos aleatorizados planificados para estudiar las diferencias en morbilidad y supervivencia entre laparoscopia o laparotomía en el cáncer de endometrio son el estudio GOG LAP-2, el estudio holandés de Bijen y Mourits y el estudio australiano LACE. Desafortunadamente, ninguno de estos tres ensayos aleatorios ha informado datos de supervivencia, sino solo sobre problemas y complicaciones relacionados con la salud. En el estudio GOG, las pacientes con cáncer de útero en estadio clínico I a IIA se asignaron aleatoriamente a laparoscopia (n = 1696) o laparotomía abierta (n = 920), incluida histerectomía, salpinges-ooforectomía, citología pélvica y linfadenectomía pélvica y paraaórtica. . La laparoscopia resultó en menos eventos adversos posoperatorios moderados o graves, una estancia hospitalaria más corta y un tiempo operatorio más prolongado que la laparotomía. La mediana del tiempo operatorio para el brazo de laparotomía abierta fue de 130 minutos (rango 102-167 minutos) y para el brazo de laparoscopia fue de 204 minutos (rango 160-252 minutos; P < 0,001).

En el estudio holandés, las tasas de complicaciones mayores y menores fueron las mismas en el grupo de pacientes tratados con laparoscopia en comparación con la laparotomía. Sin embargo, la TLH se asoció con una menor pérdida de sangre, un menor uso de analgésicos, una estancia hospitalaria más corta y un tiempo operatorio más prolongado que con la TAH. La mediana de duración de la cirugía fue de 115 minutos en el grupo TLH (rango 35-267) y de 71 minutos (rango 31-239) en el grupo TAH. La diferencia con el estudio GOG probablemente se deba al hecho de que las pacientes en los Países Bajos solo se sometieron a una histerectomía y salpingooforectomía bilateral y no a una estadificación quirúrgica completa que incluyó linfadenectomía pélvica y paraaórtica.

En el estudio australiano LACE, los pacientes con adenocarcinoma endometrioide en estadio I se asignaron aleatoriamente a TLH (n=190) o TAH (n=142). Los cirujanos debían realizar una disección de los ganglios linfáticos paraaórticos (con o sin) de los ganglios pélvicos como parte del tratamiento en ambos grupos. El tiempo operatorio fue significativamente mayor en el grupo TLH (138 minutos [SD 43]) que en el grupo TAH (109 minutos [34]; p=0•001).

El resultado relacionado con la salud se informó en los tres ensayos. El GOG y el estudio holandés informaron un mejor funcionamiento físico, imagen corporal, dolor reducido y una reanudación más temprana del trabajo durante el período posterior a la laparoscopia de 6 semanas que en los pacientes con laparotomía, pero estas diferencias desaparecieron 6 meses después de la cirugía. En el estudio australiano, la calidad de vida aún mejoró 6 meses después de la cirugía.

En conclusión, el tratamiento laparoscópico del cáncer de endometrio confinado clínicamente al útero se asocia con menos dolor, estancia hospitalaria más corta, recuperación más rápida y mejor calidad de vida al menos 3 meses después de la cirugía, pero con un tiempo operatorio más largo que con la laparotomía.

Otro ensayo italiano reciente de una sola institución asignó al azar a pacientes con cáncer de endometrio en estadio clínico I para recibir TLH (n=81) o TAH (n=78) con salpinges-ooforectomía bilateral y linfadenectomía pélvica bilateral. En casos seleccionados se realizó linfadenectomía paraaórtica. El tiempo operatorio promedio fue de 123 minutos ± 29 (IC 95% 111-198) en el grupo LPT y 136 minutos ± 31 (IC 95% 118-181) en el grupo LPS (P<0.01). Estos tiempos operatorios coinciden estrechamente con nuestra experiencia tanto por laparotomía como por laparoscopia, utilizando electrocirugía bipolar convencional.

Acortar el tiempo operatorio de la laparoscopia podría aumentar aún más los beneficios del abordaje laparoscópico, especialmente en pacientes obesos. El sobrepeso (definido como un índice de masa corporal [IMC] de al menos 25 kg/m2) es un factor de riesgo importante presente en casi el 50 % de las mujeres con cáncer de endometrio.

Dado que estos pacientes se caracterizan por diversas alteraciones fisiopatológicas sistémicas, el manejo perioperatorio puede presentar algunos problemas, principalmente relacionados con su sistema respiratorio (apnea obstructiva del sueño, intubación de vías aéreas y atelectasias). El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAOS) ocurre en hasta el 70% de los pacientes con obesidad mórbida que se someten a cirugía, siendo la AOS un factor de riesgo conocido de resultados perioperatorios adversos.

Acortar el tiempo operatorio podría reducir estas complicaciones perioperatorias y el dolor postoperatorio. Esto podría traducirse en menos días de hospitalización y en una menor incidencia de infecciones hospitalarias y menores costos para el sistema de salud.

Este estudio piloto prospectivo aleatorizado tiene como objetivo verificar si el tiempo operatorio de una TLH con linfadenectomía pélvica para el cáncer de endometrio FIGO estadio IB-II podría reducirse utilizando la laparoscopia 3D (Olympus Medical Systems Corp) frente a la laparoscopia estándar.

Los criterios de valoración secundarios de esta comparación son la incidencia de complicaciones intraoperatorias o posoperatorias (cardíacas, respiratorias, neurológicas, gastrointestinales, renales, fiebre, heridas u otras infecciones, linfocele), pérdida de sangre estimada, días de hospitalización y costos para el sistema de atención médica.