2D versus 3D radikal laparoskopisk hysterektomi for endometriekreft: en prospektiv randomisert prøvelse

Standardbehandlingen for tidlig stadium endometriekreft er kirurgi. Kirurgiske prosedyrer inkluderer vask for cytologi, total ekstrafascial hysterektomi og bilateral salpinges-ooforektomi. Selv om den terapeutiske verdien av rutinemessig bekken- og paraaorta-lymfadenektomi diskuteres, er iscenesettelsesinformasjon en kritisk determinant for adjuvant terapi for de fleste gynekologiske onkologer.

Spredning av endometriekreft type 1 er begrenset til bekkennodene i de fleste tilfeller. Hvis det er positive lymfeknuter, er det mer sannsynlig at de rundt obturatornerven og rundt de eksterne og vanlige iliaca-karene er involvert enn de i det presakrale området. Isolert involvering av paraaorta-knutene er sjelden. Fullstendig utskjæring av nodene rundt iliaca-årene og over obturatornerven tillater identifisering av 90 % av nodepositive pasienter.

Beslutningen om lymfadenektomi skal ikke baseres på palpasjon av nodalområdet, fordi mindre enn 10 % av pasientene med nodalmetastaser har kraftig forstørrede noder.

Pasienter med endometrioid kreft, grad 1-2 med dyp myometrieinvasjon og eventuell endometrioid endometriekreft grad 3 har minst 5 % risiko for å ha positive bekkenlymfeknuter. I vår nåværende behandlingsprotokoll gjennomgår disse pasientene fullstendig bekkenlymfadenektomi. Laparotomi kan være indisert hos endometriekreftpasienter med svært positive bekkennoder, svært positive adnexal metastaser eller serosal infiltrasjon.

Selv om komplikasjonsraten ved en enkel hysterektomi med bilateral salpinges-ooforektomi ikke er veldig høy, blir over 70 % nye tilfeller av endometriekreft diagnostisert hos postmenopausale kvinner, ofte assosiert med medisinske komorbiditeter, som diabetes, hypertensjon og fedme. Abdominal kirurgi utsetter dem derfor for økt risiko for komplikasjoner. Vaginal hysterektomi har blitt foreslått som et attraktivt alternativ til abdominal kirurgi for disse pasientene, men denne tilnærmingen tillater ikke utforskning av bukhulen, peritoneal vask og lymfeknutedisseksjon. Laparoskopisk assistert vaginal hysterektomi eller total laparoskopisk hysterektomi overvinner de tidligere begrensningene.

I 1993 foreslo Childers et al først laparoskopi som et alternativ for tidlig stadium av endometriekreft. Til tross for de anerkjente fordelene, fant mange kirurger denne tilnærmingen vanskelig for rutinemessig bruk, slik at relativt få sentre tilbød laparoskopisk hysterektomi og lymfadenektomi for et flertall av pasientene.

Fra de første rapportene har det vært 12 store rapporter om bruk av laparoskopi, ofte sammenlignet med serier av lignende pasienter iscenesatt av laparotomi. Klare fordeler, som reduksjon av perioperative komplikasjoner, kortere sykehusopphold og tidligere bedring, har blitt bekreftet i hver serie. Unnlatelse av å fullføre iscenesettelsen ved laparoskopi varierer mellom 5 og 35 % av pasientene, oftest på grunn av overvekt hos pasientene. I virkeligheten i 2005 har noen forskere antydet at laparoskopisk kirurgi er trygt også hos overvektige eller eldre pasienter med endometriekreft.

Dessuten ser det ikke ut til at denne tilnærmingen endrer forekomsten av residiv og den totale pasientoverlevelsen. De store randomiserte studiene som er planlagt for å studere forskjeller i sykelighet og overlevelse mellom laparoskopi eller laparotomi ved endometriekreft er GOG LAP-2-studien, den nederlandske studien fra Bijen og Mourits, og den australske studien LACE. Dessverre har ingen av disse tre randomiserte studiene ennå rapportert overlevelsesdata, men kun om helserelaterte problemer og komplikasjoner. I GOG-studien ble pasienter med klinisk stadium I til IIA livmorkreft tilfeldig tildelt laparoskopi (n = 1 696) eller åpen laparotomi (n = 920), inkludert hysterektomi, salpinges-ooforektomi, bekkencytologi og bekken- og para-aorta-lymfade. . Laparoskopi resulterte i færre postoperative moderate eller alvorlige bivirkninger, kortere sykehusopphold og lengre operasjonstid enn laparotomi. Median operasjonstid for den åpne laparotomiarmen var 130 minutter (intervall 102-167 minutter), og for laparoskopiarmen var den 204 minutter (spredning 160-252 minutter; P < 0,001).

I den nederlandske studien var hyppigheten av større og mindre komplikasjoner den samme i gruppen pasienter behandlet med laparoskopi sammenlignet med laparotomi. TLH var imidlertid assosiert med mindre blodtap, mindre bruk av smertestillende medisiner, kortere sykehusopphold og lengre operasjonstid enn med TAH. Median varighet av operasjonen var 115 minutter i TLH-gruppen, (område 35-267) og 71 minutter (område 31-239) i TAH-gruppen. Forskjellen med GOG-studien skyldes sannsynligvis at pasientene i Nederland kun gjennomgikk en hysterektomi og bilateral salpinges-ooforektomi og ikke en fullstendig kirurgisk stadieinndeling inkludert bekken- og paraaorta lymfadenektomi.

I den australske LACE-studien ble pasienter med stadium I endometrioid adenokarsinom tilfeldig tildelt TLH (n=190) eller TAH (n=142). Kirurger ble pålagt å utføre bekkenknute (med eller uten) para-aorta lymfeknutedisseksjon som en del av behandlingen i begge grupper. Driftstiden var signifikant lengre i TLH-gruppen (138 minutter [SD 43]) enn i TAH-gruppen (109 minutter [34]; p=0•001).

Helserelatert utfall ble rapportert i alle tre studiene. Bedre fysisk funksjon, kroppsbilde, redusert smerte og tidligere gjenopptakelse av arbeidet i løpet av 6 uker etter laparoskopi ble rapportert i GOG og den nederlandske studien enn hos laparotomipasientene, men disse forskjellene forsvant 6 måneder etter operasjonen. I den australske studien ble livskvaliteten fortsatt forbedret 6 måneder etter operasjonen.

Avslutningsvis er laparoskopisk behandling av endometriekreft klinisk begrenset til livmoren assosiert med mindre smerte, kortere sykehusopphold, raskere restitusjon og bedre livskvalitet minst 3 måneder etter operasjonen, men med lengre operasjonstid enn ved laparotomi.

En annen nylig italiensk studie med enkeltinstitusjon randomiserte pasienter med endometriekreft i klinisk stadium I til å motta TLH (n=81) eller TAH (n=78) med bilateral salpinges-ooforektomi og bilateral bekkenlymfadenektomi. Para-aorta lymfadenektomi ble utført i utvalgte tilfeller. Gjennomsnittlig operasjonstid var 123 minutter ± 29 (95 % KI 111-198) i LPT-gruppen og 136 minutter ± 31 (95 % KI 118- 181) i LPS-gruppen (P<0,01). Disse operasjonstidene samsvarer tett med vår erfaring med både laparotomi og laparoskopi, ved bruk av konvensjonell bipolar elektrokirurgi.

Å forkorte operasjonstiden for laparoskopi kan ytterligere øke fordelene med den laparoskopiske tilnærmingen, spesielt hos overvektige pasienter. Overvekt (definert som kroppsmasseindeks [BMI] på minst 25 kg/m2) infeksjon er en viktig risikofaktor hos nesten 50 % av kvinnene med endometriekreft.

Siden disse pasientene er preget av flere systemiske fysiopatologiske endringer, kan den perioperative behandlingen by på noen problemer, hovedsakelig relatert til deres luftveier (obstruktiv søvnapné, luftveisintubasjon og atelektase). Obstruktiv søvnapné-hypopné-syndrom (OSA) forekommer hos opptil 70 % av sykelig overvektige pasienter som gjennomgår kirurgi, og er en kjent risikofaktor for uønskede perioperative utfall.

Å forkorte operasjonstiden kan redusere disse perioperative komplikasjonene og de postoperative smertene. Dette kan føre til færre dager med sykehusinnleggelse og enn lavere forekomst av sykehusinfeksjoner og lavere kostnader for helsevesenet.

Denne prospektive randomiserte pilotstudien er rettet mot å verifisere om operasjonstiden for en TLH med bekkenlymfadenektomi for endometriekreft FIGO stadium IB-II kan reduseres ved å bruke 3D laparoskopi (Olympus Medical Systems Corp) vs standard laparoskopi.

Sekundære endepunkter for denne sammenligningen er forekomst av intra- eller postoperative komplikasjoner (hjerte-, respiratoriske, nevrologiske, gastrointestinale, nyre-, feber-, sår- eller annen infeksjon, Lymphocele), estimert blodtap, dager med sykehusinnleggelse og kostnader for helsevesenet.