Isterectomia laparoscopica radicale 2D contro 3D per carcinoma endometriale: uno studio prospettico randomizzato

Il trattamento standard per il cancro dell'endometrio in fase iniziale è la chirurgia. Le procedure chirurgiche comprendono il lavaggio per la citologia, l'isterectomia totale extrafasciale e la salpingectomia bilaterale. Sebbene il valore terapeutico della linfoadenectomia pelvica e para-aortica di routine sia dibattuto, le informazioni sulla stadiazione sono un determinante critico della terapia adiuvante per la maggior parte degli oncologi ginecologi.

La diffusione del cancro dell'endometrio di tipo 1 è limitata ai linfonodi pelvici nella maggior parte dei casi. Se sono presenti linfonodi positivi, è più probabile che siano coinvolti quelli attorno al nervo otturatorio e attorno ai vasi iliaci esterni e comuni rispetto a quelli nell'area presacrale. Il coinvolgimento isolato dei linfonodi para-aortici è raro. L'escissione completa dei linfonodi localizzati intorno ai vasi iliaci e al di sopra del nervo otturatorio consente di identificare il 90% dei pazienti linfonodali positivi.

La decisione se intraprendere la linfoadenectomia non dovrebbe basarsi sulla palpazione dell'area linfonodale, perché meno del 10% dei pazienti con metastasi linfonodali presenta linfonodi fortemente ingrossati.

I pazienti con carcinoma endometrioide di grado 1-2 con invasione miometriale profonda e qualsiasi carcinoma endometriale endometrioide di grado 3 hanno almeno un rischio del 5% di avere linfonodi pelvici positivi. Nel nostro attuale protocollo di trattamento, questi pazienti vengono sottoposti a linfoadenectomia pelvica completa. La laparotomia può essere indicata nelle pazienti con cancro dell'endometrio che presentano linfonodi pelvici fortemente positivi, metastasi annessiali fortemente positive o infiltrazione sierosa.

Sebbene il tasso di complicanze di una semplice isterectomia con salpinge-ooforectomia bilaterale non sia molto elevato, oltre il 70% dei nuovi casi di cancro dell'endometrio viene diagnosticato nelle donne in post-menopausa, comunemente associato a comorbilità mediche, come diabete, ipertensione e obesità. La chirurgia addominale li espone quindi a un aumentato rischio di complicanze. L'isterectomia vaginale è stata suggerita come un'interessante alternativa alla chirurgia addominale per queste pazienti, ma questo approccio non consente l'esplorazione della cavità addominale, il lavaggio peritoneale e la dissezione dei linfonodi. L'isterectomia vaginale laparoscopica assistita o l'isterectomia totale laparoscopica superano i limiti precedenti.

Nel 1993, Childers et al. proposero per la prima volta la laparoscopia come opzione per il cancro dell'endometrio in fase iniziale. Nonostante i suoi benefici riconosciuti, molti chirurghi hanno trovato questo approccio difficile per l'uso di routine, tanto che relativamente pochi centri hanno offerto l'isterectomia laparoscopica e la linfoadenectomia per la maggior parte dei loro pazienti.

Da quei primi rapporti ci sono stati 12 rapporti importanti sull'uso della laparoscopia, spesso confrontati con serie di pazienti simili stadiati per laparotomia. In ogni serie sono stati confermati evidenti vantaggi, come la riduzione delle complicanze perioperatorie, la degenza ospedaliera più breve e il recupero anticipato. Il mancato completamento della procedura di stadiazione mediante laparoscopia varia tra il 5 e il 35% dei pazienti, più frequentemente a causa dell'obesità dei pazienti. In realtà nel 2005 alcuni ricercatori hanno suggerito che la chirurgia laparoscopica è sicura anche nelle pazienti obese o anziane con carcinoma endometriale.

Inoltre, questo approccio non sembra modificare l'incidenza di recidiva e la sopravvivenza globale del paziente. I grandi studi randomizzati pianificati per studiare le differenze di morbilità e sopravvivenza tra laparoscopia o laparotomia nel cancro dell'endometrio sono lo studio GOG LAP-2, lo studio olandese di Bijen e Mourits e lo studio australiano LACE. Purtroppo nessuno di questi tre studi randomizzati ha ancora riportato dati di sopravvivenza, ma solo su problemi e complicanze legate alla salute. Nello studio GOG, le pazienti con carcinoma uterino in stadio clinico da I a IIA sono state assegnate in modo casuale a laparoscopia (n = 1.696) o laparotomia a cielo aperto (n = 920), tra cui isterectomia, salpinge-ooforectomia, citologia pelvica e linfoadenectomia pelvica e para-aortica . La laparoscopia ha comportato un minor numero di eventi avversi postoperatori moderati o gravi, una degenza ospedaliera più breve e un tempo operatorio più lungo rispetto alla laparotomia. Il tempo operatorio mediano per il braccio di laparotomia aperta è stato di 130 minuti (range 102-167 minuti) e per il braccio di laparoscopia è stato di 204 minuti (range 160-252 minuti; P < 0,001).

Nello studio olandese i tassi di complicanze maggiori e minori erano gli stessi nel gruppo di pazienti trattati con laparoscopia rispetto alla laparotomia. Tuttavia, il TLH è stato associato a una minore perdita di sangue, un minor uso di antidolorifici, una degenza ospedaliera più breve e un tempo operatorio più lungo rispetto al TAH. La durata mediana dell'intervento è stata di 115 minuti nel gruppo TLH (range 35-267) e di 71 minuti (range 31-239) nel gruppo TAH. La differenza con lo studio GOG è probabilmente dovuta al fatto che le pazienti nei Paesi Bassi sono state sottoposte solo a isterectomia e salpinges-ooforectomia bilaterale e non a stadiazione chirurgica completa comprendente linfoadenectomia pelvica e para-aortica.

Nello studio australiano LACE i pazienti con adenocarcinoma endometrioide di stadio I sono stati assegnati in modo casuale a TLH (n=190) o TAH (n=142). I chirurghi dovevano eseguire la dissezione linfonodale para-aortica del linfonodo pelvico (con o senza) come parte del trattamento in entrambi i gruppi. Il tempo operatorio è stato significativamente più lungo nel gruppo TLH (138 minuti [SD 43]) rispetto al gruppo TAH (109 minuti [34]; p=0•001).

Gli esiti relativi alla salute sono stati riportati in tutti e tre gli studi. Il GOG e lo studio olandese hanno riportato un miglior funzionamento fisico, immagine corporea, riduzione del dolore e una ripresa anticipata del lavoro durante il periodo post-laparoscopico di 6 settimane rispetto ai pazienti sottoposti a laparotomia, ma queste differenze sono scomparse 6 mesi dopo l'intervento. Nello studio australiano, la qualità della vita era ancora migliorata 6 mesi dopo l'intervento.

In conclusione, il trattamento laparoscopico del carcinoma endometriale clinicamente confinato all'utero è associato a meno dolore, degenza ospedaliera più breve, recupero più rapido e migliore qualità della vita almeno 3 mesi dopo l'intervento chirurgico, ma con un tempo operatorio più lungo rispetto alla laparotomia.

Un altro recente studio italiano a singola istituzione ha randomizzato pazienti con carcinoma endometriale in stadio clinico I a ricevere TLH (n = 81) o TAH (n = 78) con salpingectomia bilaterale e linfoadenectomia pelvica bilaterale. La linfoadenectomia para-aortica è stata eseguita in casi selezionati. Il tempo operatorio medio è stato di 123 minuti ± 29 (IC 95% 111-198) nel gruppo LPT e di 136 minuti ± 31 (IC 95% 118-181) nel gruppo LPS (P<0,01). Questi tempi operatori corrispondono strettamente alla nostra esperienza sia in laparotomia che in laparoscopia, utilizzando l'elettrochirurgia bipolare convenzionale.

Accorciare il tempo operatorio della laparoscopia potrebbe aumentare ulteriormente i benefici dell'approccio laparoscopico, specialmente nei pazienti obesi. L'infezione da sovrappeso (definito come indice di massa corporea [BMI] di almeno 25 kg/m2) è un importante fattore di rischio presente in quasi il 50% delle donne con carcinoma endometriale.

Poiché questi pazienti sono caratterizzati da numerose alterazioni fisiopatologiche sistemiche, la gestione perioperatoria può presentare alcuni problemi, principalmente legati al loro sistema respiratorio (apnee ostruttive del sonno, intubazione delle vie aeree e atelettasie). La sindrome da apnea-ipopnea ostruttiva del sonno (OSA) si verifica fino al 70% dei pazienti patologicamente obesi sottoposti a intervento chirurgico, essendo l'OSA un noto fattore di rischio per esiti perioperatori avversi.

Accorciare il tempo operatorio potrebbe ridurre queste complicanze perioperatorie e il dolore postoperatorio. Ciò potrebbe tradursi in un minor numero di giorni di ricovero e quindi in una minore incidenza di infezioni ospedaliere e minori costi per il sistema sanitario.

Questo studio pilota prospettico randomizzato ha lo scopo di verificare se il tempo operatorio di un TLH con linfoadenectomia pelvica per carcinoma endometriale FIGO stadio IB-II potrebbe essere ridotto utilizzando la laparoscopia 3D (Olympus Medical Systems Corp) rispetto alla laparoscopia standard.

Gli endpoint secondari di questo confronto sono l'incidenza di complicanze intra o postoperatorie (cardiache, respiratorie, neurologiche, gastrointestinali, renali, febbre, ferite o altre infezioni, linfocele), perdita di sangue stimata, giorni di ricovero e costi per il sistema sanitario.