Радикальная лапароскопическая гистерэктомия 2D и 3D при раке эндометрия: проспективное рандомизированное исследование

Стандартным методом лечения рака эндометрия на ранней стадии является хирургическое вмешательство. Хирургические процедуры включают промывание для цитологического исследования, тотальную экстрафасциальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию. Хотя терапевтическая ценность рутинной тазовой и парааортальной лимфаденэктомии обсуждается, информация о стадировании является критическим фактором, определяющим адъювантную терапию для большинства гинекологов-онкологов.

Распространение рака эндометрия 1 типа в большинстве случаев ограничивается тазовыми узлами. Если есть положительные лимфатические узлы, те, которые расположены вокруг запирательного нерва, а также вокруг наружных и общих подвздошных сосудов, с большей вероятностью будут вовлечены, чем те, которые находятся в пресакральной области. Изолированное поражение парааортальных узлов встречается редко. Полное иссечение узлов, расположенных вокруг подвздошных сосудов и выше запирательного нерва, позволяет идентифицировать 90% пациентов с положительными узлами.

Решение о проведении лимфаденэктомии не должно основываться на пальпации области лимфатических узлов, поскольку менее 10% пациентов с метастазами в лимфатические узлы имеют сильно увеличенные узлы.

У пациенток с эндометриоидным раком 1-2 степени с глубокой инвазией миометрия и любым эндометриоидным раком эндометрия 3 степени риск положительного поражения тазовых лимфатических узлов составляет не менее 5%. В нашем текущем протоколе лечения этим пациентам проводят полную тазовую лимфаденэктомию. Лапаротомия может быть показана больным раком эндометрия с выраженными положительными тазовыми лимфоузлами, выраженными метастазами в придатках или серозной инфильтрацией.

Хотя частота осложнений простой гистерэктомии с двусторонней сальпингоофорэктомией не очень высока, более 70% новых случаев рака эндометрия диагностируется у женщин в постменопаузе, что обычно связано с сопутствующими заболеваниями, такими как диабет, гипертония и ожирение. Таким образом, абдоминальная хирургия подвергает их повышенному риску осложнений. Вагинальная гистерэктомия была предложена в качестве привлекательной альтернативы абдоминальной хирургии для этих пациентов, но этот подход не позволяет исследовать брюшную полость, промывание брюшины и диссекцию лимфатических узлов. Лапароскопическая вагинальная гистерэктомия или тотальная лапароскопическая гистерэктомия преодолевают предыдущие ограничения.

В 1993 году Чайлдерс и соавт. впервые предложили лапароскопию в качестве варианта лечения рака эндометрия на ранней стадии. Несмотря на его общепризнанные преимущества, многие хирурги сочли этот подход трудным для рутинного использования, поэтому относительно немногие центры предлагали лапароскопическую гистерэктомию и лимфаденэктомию большинству своих пациенток.

Из этих первых отчетов было сделано 12 основных отчетов об использовании лапароскопии, часто сравниваемых с сериями аналогичных пациентов, которым была проведена лапаротомия. Явные преимущества, такие как снижение периоперационных осложнений, более короткое пребывание в больнице и более раннее выздоровление, были подтверждены в каждой серии. Неспособность завершить процедуру стадирования с помощью лапароскопии колеблется от 5 до 35% пациентов, чаще всего из-за ожирения пациентов. На самом деле в 2005 году некоторые исследователи предположили, что лапароскопическая хирургия безопасна и у полных или пожилых пациентов с раком эндометрия.

Более того, этот подход не влияет на частоту рецидивов и общую выживаемость пациентов. Крупные рандомизированные исследования, запланированные для изучения различий в заболеваемости и выживаемости между лапароскопией и лапаротомией при раке эндометрия, — это исследование GOG LAP-2, голландское исследование Bijen and Mourits и австралийское исследование LACE. К сожалению, ни в одном из этих трех рандомизированных исследований пока не представлены данные о выживаемости, а только данные о проблемах со здоровьем и осложнениях. В исследовании GOG пациенты с клиническими стадиями рака матки от I до IIA были рандомизированы для проведения лапароскопии (n = 1696) или открытой лапаротомии (n = 920), включая гистерэктомию, сальпингоофорэктомию, тазовую цитологию и тазовую и парааортальную лимфаденэктомию. . Лапароскопия привела к меньшему количеству послеоперационных умеренных или тяжелых нежелательных явлений, более короткому пребыванию в стационаре и более длительному времени операции, чем лапаротомия. Среднее время операции при открытой лапаротомии составило 130 минут (от 102 до 167 минут), а при лапароскопии — 204 минуты (от 160 до 252 минут; P < 0,001).

В голландском исследовании частота серьезных и малых осложнений была одинаковой в группе пациентов, получавших лапароскопию, по сравнению с лапаротомией. Тем не менее, TLH был связан с меньшей кровопотерей, меньшим использованием обезболивающих, более коротким пребыванием в больнице и более длительным временем операции, чем при TAH. Средняя продолжительность операции составила 115 минут в группе TLH (диапазон 35-267) и 71 минуту (диапазон 31-239) в группе TAH. Разница с исследованием GOG, вероятно, связана с тем, что пациенткам в Нидерландах была проведена только гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия, а не полное хирургическое стадирование, включая тазовую и парааортальную лимфаденэктомию.

В австралийском исследовании LACE пациенты с эндометриоидной аденокарциномой I стадии были рандомизированы в группу TLH (n=190) или TAH (n=142). Хирурги должны были выполнить диссекцию тазовых узлов (с или без) парааортальных лимфатических узлов как часть лечения в обеих группах. Время операции было значительно больше в группе TLH (138 минут [SD 43]), чем в группе TAH (109 минут [34]; p=0•001).

Результаты, связанные со здоровьем, были зарегистрированы во всех трех испытаниях. Лучшее физическое функционирование, восприятие тела, уменьшение боли и более раннее возобновление работы в течение 6-недельного периода после лапароскопии были отмечены в GOG и голландском исследовании, чем у пациентов после лапаротомии, но эти различия исчезли через 6 месяцев после операции. В австралийском исследовании качество жизни все еще улучшалось через 6 месяцев после операции.

В заключение, лапароскопическое лечение рака эндометрия, клинически ограниченного маткой, связано с меньшей болью, более коротким пребыванием в стационаре, более быстрым выздоровлением и лучшим качеством жизни по крайней мере через 3 месяца после операции, но с более длительным временем операции, чем при лапаротомии.

В другом недавнем итальянском исследовании, проведенном в одном учреждении, пациенты с раком эндометрия I клинической стадии были рандомизированы для получения TLH (n = 81) или TAH (n = 78) с двусторонней сальпингеоофорэктомией и двусторонней тазовой лимфаденэктомией. В отдельных случаях выполняли парааортальную лимфаденэктомию. Среднее время операции составило 123 минуты ± 29 (95% ДИ 111–198) в группе LPT и 136 минут ± 31 (95% ДИ 118–181) в группе LPS (P<0,01). Это время операции близко соответствует нашему опыту лапаротомии и лапароскопии с использованием традиционной биполярной электрохирургии.

Сокращение времени операции при лапароскопии может еще больше увеличить преимущества лапароскопического подхода, особенно у пациентов с ожирением. Избыточный вес (определяемый как индекс массы тела [ИМТ] не менее 25 кг/м2) является важным фактором риска, присутствующим почти у 50% женщин с раком эндометрия.

Поскольку эти пациенты характеризуются несколькими системными физиопатологическими изменениями, периоперационное ведение может представлять некоторые проблемы, в основном связанные с их дыхательной системой (обструктивное апноэ во сне, интубация дыхательных путей и ателектаз). Синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна (СОАС) встречается у 70% пациентов с морбидным ожирением, перенесших операцию, и является известным фактором риска неблагоприятных периоперационных исходов.

Сокращение времени операции может уменьшить эти периоперационные осложнения и послеоперационную боль. Это может привести к меньшему количеству дней госпитализации, снижению заболеваемости внутрибольничными инфекциями и снижению затрат на систему здравоохранения.

Это проспективное рандомизированное пилотное исследование направлено на проверку того, можно ли сократить время операции TLH с тазовой лимфаденэктомией при раке эндометрия стадии IB-II по FIGO с помощью 3D-лапароскопии (Olympus Medical Systems Corp) по сравнению со стандартной лапароскопией.

Вторичными конечными точками этого сравнения являются частота интра- или послеоперационных осложнений (сердечных, респираторных, неврологических, желудочно-кишечных, почечных, лихорадки, раневой или другой инфекции, лимфоцеле), предполагаемая кровопотеря, количество дней госпитализации и затраты на систему здравоохранения.