Radykalna histerektomia laparoskopowa 2D i 3D z powodu raka endometrium: prospektywne badanie z randomizacją

Standardowym sposobem leczenia raka endometrium we wczesnym stadium jest operacja. Procedury chirurgiczne obejmują płukanie do cytologii, całkowitą zewnątrzpowięziową histerektomię i obustronną resekcję jajowodów i jajników. Chociaż wartość terapeutyczna rutynowej limfadenektomii miednicy i okołoaortalnej jest przedmiotem dyskusji, informacja o stopniu zaawansowania jest kluczowym wyznacznikiem terapii uzupełniającej dla większości onkologów ginekologów.

Rozprzestrzenianie się raka endometrium typu 1 ogranicza się w większości przypadków do węzłów chłonnych miednicy. Jeśli są dodatnie węzły chłonne, bardziej prawdopodobne jest zajęcie węzłów chłonnych wokół nerwu zasłonowego oraz wokół naczyń biodrowych zewnętrznych i wspólnych niż w okolicy przedkrzyżowej. Izolowane zajęcie węzłów okołoaortalnych jest rzadkie. Całkowite wycięcie węzłów zlokalizowanych wokół naczyń biodrowych i powyżej nerwu zasłonowego pozwala na identyfikację 90% chorych z przerzutami do węzłów chłonnych.

Decyzja o podjęciu limfadenektomii nie powinna opierać się na badaniu palpacyjnym okolicy węzłów chłonnych, ponieważ mniej niż 10% chorych z przerzutami do węzłów chłonnych ma rażąco powiększone węzły chłonne.

Pacjenci z rakiem endometrioidalnym stopnia 1-2 z głęboką inwazją mięśniówki macicy i jakimkolwiek rakiem endometrioidalnym stopnia 3 mają co najmniej 5% ryzyko posiadania dodatnich węzłów chłonnych miednicy. W naszym obecnym protokole leczenia pacjenci ci poddawani są całkowitej limfadenektomii miednicy. Laparotomia może być wskazana u pacjentek z rakiem endometrium, u których stwierdza się rażąco dodatnie węzły chłonne miednicy, makroskopowo dodatnie przerzuty do przydatków lub naciek błony surowiczej.

Chociaż odsetek powikłań prostej histerektomii z obustronnym wycięciem jajowodów i jajników nie jest bardzo wysoki, ponad 70% nowych przypadków raka endometrium rozpoznaje się u kobiet po menopauzie, często związanych z chorobami współistniejącymi, takimi jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i otyłość. Chirurgia jamy brzusznej naraża ich zatem na zwiększone ryzyko powikłań. Sugerowano, że histerektomia przezpochwowa jest atrakcyjną alternatywą dla chirurgii jamy brzusznej u tych pacjentek, ale takie podejście nie pozwala na eksplorację jamy brzusznej, płukanie otrzewnej i rozwarstwienie węzłów chłonnych. Histerektomia przezpochwowa wspomagana laparoskopowo lub całkowita histerektomia laparoskopowa przezwyciężają wcześniejsze ograniczenia.

W 1993 roku Childers i wsp. po raz pierwszy zaproponowali laparoskopię jako opcję leczenia raka endometrium we wczesnym stadium. Pomimo uznanych korzyści, wielu chirurgów uznało to podejście za trudne do rutynowego stosowania, tak że stosunkowo niewiele ośrodków oferowało laparoskopową histerektomię i limfadenektomię większości swoich pacjentek.

Od tych pierwszych doniesień było 12 głównych doniesień o stosowaniu laparoskopii, często porównujących się z serią podobnych pacjentów poddanych laparotomii. W każdej serii potwierdzono wyraźne korzyści, takie jak zmniejszenie powikłań okołooperacyjnych, krótszy pobyt w szpitalu i wcześniejszy powrót do zdrowia. Nieukończenie procedury oceny stopnia zaawansowania za pomocą laparoskopii dotyczy od 5 do 35% pacjentek, najczęściej z powodu otyłości pacjentek. W rzeczywistości w 2005 roku niektórzy badacze zasugerowali, że chirurgia laparoskopowa jest bezpieczna również u otyłych lub starszych pacjentek z rakiem endometrium.

Co więcej, takie podejście nie wydaje się modyfikować częstości nawrotów i całkowitego przeżycia pacjentów. Duże randomizowane badania planowane w celu zbadania różnic w zachorowalności i przeżywalności między laparoskopią a laparotomią w raku endometrium to badanie GOG LAP-2, holenderskie badanie Bijen i Mourits oraz australijskie badanie LACE. Niestety żadne z tych trzech randomizowanych badań nie dostarczyło jeszcze danych dotyczących przeżycia, a jedynie dotyczące problemów zdrowotnych i powikłań. W badaniu GOG pacjentki z rakiem macicy w stopniu zaawansowania klinicznego od I do IIA zostały losowo przydzielone do laparoskopii (n = 1696) lub otwartej laparotomii (n = 920), w tym histerektomii, wycięcia jajowodów, cytologii miednicy oraz limfadenektomii miednicy i okołoaortalnej . Laparoskopia skutkowała mniejszą liczbą umiarkowanych lub ciężkich działań niepożądanych po operacji, krótszym pobytem w szpitalu i dłuższym czasem operacyjnym niż laparotomia. Mediana czasu operacji dla ramienia otwartej laparotomii wyniosła 130 minut (zakres 102-167 minut), a dla ramienia laparoskopii 204 minuty (zakres 160-252 minut; P < 0,001).

W badaniu holenderskim odsetek poważnych i drobnych powikłań był taki sam w grupie pacjentów leczonych laparoskopowo w porównaniu z laparotomią. Jednak TLH wiązało się z mniejszą utratą krwi, mniejszym zużyciem leków przeciwbólowych, krótszym pobytem w szpitalu i dłuższym czasem operacyjnym niż w przypadku TAH. Mediana czasu trwania operacji wyniosła 115 minut w grupie TLH (zakres 35-267) i 71 minut (zakres 31-239) w grupie TAH. Różnica w porównaniu z badaniem GOG prawdopodobnie wynika z faktu, że pacjentki w Holandii przeszły jedynie histerektomię i obustronną resekcję jajowodów i jajników, a nie pełną chirurgiczną ocenę stopnia zaawansowania, w tym limfadenektomię miedniczą i okołoaortalną.

W australijskim badaniu LACE pacjentki z gruczolakorakiem endometrioidalnym w I stopniu zaawansowania zostały losowo przydzielone do TLH (n=190) lub TAH (n=142). Chirurdzy byli zobowiązani do wykonania rozwarstwienia węzłów chłonnych okołoaortalnych (z lub bez) węzłów chłonnych miednicy w ramach leczenia w obu grupach. Czas operacji był istotnie dłuższy w grupie TLH (138 minut [SD 43]) niż w grupie TAH (109 minut [34]; p=0•001).

Wyniki związane ze zdrowiem zgłaszano we wszystkich trzech badaniach. Lepsze funkcjonowanie fizyczne, lepszy obraz ciała, zmniejszenie bólu i wcześniejszy powrót do pracy w okresie 6 tygodni po laparoskopii odnotowano w badaniu GOG i holenderskim niż u pacjentów po laparotomii, ale różnice te zniknęły po 6 miesiącach od operacji. W australijskim badaniu jakość życia nadal poprawiała się 6 miesięcy po operacji.

Podsumowując, laparoskopowe leczenie raka endometrium klinicznie ograniczonego do macicy wiąże się z mniejszym bólem, krótszym pobytem w szpitalu, szybszym powrotem do zdrowia i lepszą jakością życia co najmniej 3 miesiące po operacji, ale z dłuższym czasem operacyjnym niż po laparotomii.

W innym niedawno przeprowadzonym przez jedną instytucję włoskim badaniu pacjentki z rakiem endometrium w I stopniu zaawansowania klinicznego zostały losowo przydzielone do grupy otrzymującej TLH (n=81) lub TAH (n=78) z obustronną resekcją jajowodów i jajowodów oraz obustronną limfadenektomią miednicy. W wybranych przypadkach wykonano limfadenektomię okołoaortalną. Średni czas operacji wynosił 123 minuty ± 29 (95% CI 111-198) w grupie LPT i 136 minut ± 31 (95% CI 118-181) w grupie LPS (P<0,01). Te czasy operacji są zbliżone do naszych doświadczeń zarówno w zakresie laparotomii, jak i laparoskopii, przy użyciu konwencjonalnej elektrochirurgii bipolarnej.

Skrócenie czasu operacyjnego laparoskopii może jeszcze bardziej zwiększyć korzyści z dostępu laparoskopowego, zwłaszcza u pacjentów otyłych. Nadwaga (definiowana jako wskaźnik masy ciała [BMI] co najmniej 25 kg/m2) jest ważnym czynnikiem ryzyka występującym u prawie 50% kobiet z rakiem endometrium.

Ponieważ pacjenci ci charakteryzują się szeregiem ogólnoustrojowych zmian fizjopatologicznych, postępowanie okołooperacyjne może stwarzać problemy, głównie związane z układem oddechowym (obturacyjny bezdech senny, intubacja dróg oddechowych, niedodma). Zespół obturacyjnego bezdechu sennego i spłycenia powietrza (OSA) występuje nawet u 70% chorobliwie otyłych pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, będąc znanym czynnikiem ryzyka niekorzystnych wyników okołooperacyjnych.

Skrócenie czasu operacji może zmniejszyć te powikłania okołooperacyjne i ból pooperacyjny. Może to przełożyć się na mniejszą liczbę dni hospitalizacji, a co za tym idzie mniejszą częstość zakażeń szpitalnych i niższe koszty dla systemu opieki zdrowotnej.

To prospektywne, randomizowane badanie pilotażowe ma na celu zweryfikowanie, czy czas operacji TLH z limfadenektomią miednicy z powodu raka endometrium w stopniu zaawansowania FIGO IB-II można skrócić przy użyciu laparoskopii 3D (Olympus Medical Systems Corp) w porównaniu ze standardową laparoskopią.

Drugorzędowymi punktami końcowymi tego porównania są częstość występowania powikłań śródoperacyjnych lub pooperacyjnych (sercowych, oddechowych, neurologicznych, żołądkowo-jelitowych, nerkowych, gorączka, rana lub inna infekcja, limfocyty), szacowana utrata krwi, dni hospitalizacji i koszty dla systemu opieki zdrowotnej.