2D versus 3D radicale laparoscopische hysterectomie voor endometriumkanker: een prospectief gerandomiseerd onderzoek

De standaardbehandeling voor endometriumkanker in een vroeg stadium is een operatie. Chirurgische procedures omvatten wassen voor cytologie, totale extrafasciale hysterectomie en bilaterale salpinges-ovariëctomie. Hoewel de therapeutische waarde van routinematige bekken- en para-aortale lymfadenectomie ter discussie staat, is stadiëringsinformatie voor de meeste gynaecologische oncologen een cruciale bepalende factor voor adjuvante therapie.

De verspreiding van type 1-endometriumkanker is in de meeste gevallen beperkt tot de bekkenknopen. Als er positieve lymfeklieren zijn, is de kans groter dat die rond de nervus obturator en rond de uitwendige en gemeenschappelijke iliacale vaten betrokken zijn dan die in het presacrale gebied. Geïsoleerde betrokkenheid van de para-aortaknopen is zeldzaam. Volledige excisie van de klieren die zich rond de iliacale vaten en boven de nervus obturator bevinden, maakt identificatie van 90% van de klierpositieve patiënten mogelijk.

De beslissing om al dan niet een lymfadenectomie te ondergaan mag niet worden gebaseerd op palpatie van het knooppuntengebied, omdat minder dan 10% van de patiënten met kliermetastasen sterk vergrote klieren heeft.

Patiënten met endometrioïde kanker, graad 1-2 met diepe myometriuminvasie en elke graad 3 endometrioïde endometriumkanker hebben een risico van ten minste 5% op het hebben van positieve bekkenlymfeklieren. In ons huidige behandelprotocol ondergaan deze patiënten een volledige bekkenlymfadenectomie. Laparotomie kan geïndiceerd zijn bij patiënten met endometriumkanker die zich presenteren met uitgesproken positieve bekkenklieren, uitgesproken positieve adnexale metastase of sereuze infiltratie.

Hoewel de complicatiegraad van een eenvoudige hysterectomie met bilaterale salpinges-ovariëctomie niet erg hoog is, worden meer dan 70% nieuwe gevallen van endometriumkanker gediagnosticeerd bij postmenopauzale vrouwen, vaak geassocieerd met medische comorbiditeiten, zoals diabetes, hypertensie en obesitas. Buikchirurgie stelt hen daarom bloot aan een verhoogd risico op complicaties. Vaginale hysterectomie is gesuggereerd als een aantrekkelijk alternatief voor abdominale chirurgie voor deze patiënten, maar deze benadering staat geen exploratie van de buikholte, peritoneale wassing en lymfeklierdissectie toe. Laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie of totale laparoscopische hysterectomie overwinnen de eerdere beperkingen.

In 1993 stelden Childers et al voor het eerst laparoscopie voor als een optie voor endometriumkanker in een vroeg stadium. Ondanks de erkende voordelen vonden veel chirurgen deze aanpak moeilijk voor routinematig gebruik, zodat relatief weinig centra laparoscopische hysterectomie en lymfadenectomie aanboden voor de meerderheid van hun patiënten.

Van die eerste rapporten zijn er 12 belangrijke rapporten over het gebruik van laparoscopie, vaak vergeleken met reeksen van vergelijkbare patiënten die door laparotomie zijn geënsceneerd. Duidelijke voordelen, zoals de vermindering van peri-operatieve complicaties, de kortere ziekenhuisopname en het snellere herstel, worden in elke serie bevestigd. Het niet voltooien van de stadiëringsprocedure door laparoscopie varieert tussen 5 en 35% van de patiënten, meestal vanwege obesitas van de patiënten. In werkelijkheid hebben sommige onderzoekers in 2005 gesuggereerd dat laparoscopische chirurgie ook veilig is bij zwaarlijvige of oudere patiënten met endometriumkanker.

Bovendien lijkt deze aanpak de incidentie van recidief en de algehele overleving van de patiënt niet te veranderen. De grote gerandomiseerde trials die gepland zijn om verschillen in morbiditeit en overleving tussen laparoscopie of laparotomie bij endometriumkanker te bestuderen zijn de GOG LAP-2 studie, de Nederlandse studie van Bijen en Mourits en de Australische studie LACE. Helaas heeft geen van deze drie gerandomiseerde onderzoeken tot nu toe overlevingsgegevens gerapporteerd, maar alleen over gezondheidsproblemen en complicaties. In de GOG-studie werden patiënten met baarmoederkanker in klinisch stadium I tot IIA willekeurig toegewezen aan laparoscopie (n = 1.696) of open laparotomie (n = 920), waaronder hysterectomie, salpinges-ovariëctomie, bekkencytologie en lymfadenectomie van het bekken en de para-aorta. . Laparoscopie resulteerde in minder postoperatieve matige of ernstige bijwerkingen, een korter ziekenhuisverblijf en een langere operatietijd dan laparotomie. De mediane operatietijd voor de open laparotomie-arm was 130 minuten (bereik 102-167 minuten) en voor de laparoscopie-arm was dit 204 minuten (rang 160-252 minuten; p < 0,001).

In de Nederlandse studie waren de majeure en kleine complicaties hetzelfde in de groep patiënten behandeld met laparoscopie in vergelijking met laparotomie. TLH ging echter gepaard met minder bloedverlies, minder gebruik van pijnmedicatie, een korter ziekenhuisverblijf en een langere operatietijd dan bij TAH. De mediane duur van de operatie was 115 minuten in de TLH-groep (bereik 35-267) en 71 minuten (bereik 31-239) in de TAH-groep. Het verschil met de GOG-studie is waarschijnlijk te wijten aan het feit dat de patiënten in Nederland alleen een hysterectomie en bilaterale salpinges-ovariëctomie ondergingen en geen volledige chirurgische stadiëring inclusief bekken- en para-aortale lymfadenectomie.

In de Australische LACE-studie werden patiënten met stadium I endometrioïde adenocarcinoom willekeurig toegewezen aan TLH (n=190) of TAH (n=142). Chirurgen moesten in beide groepen een bekkenklierdissectie (met of zonder) para-aortale lymfeklierdissectie uitvoeren als onderdeel van de behandeling. De operatieduur was significant langer in de TLH-groep (138 minuten [SD 43]) dan in de TAH-groep (109 minuten [34]; p=0•001).

In alle drie de onderzoeken werd een gezondheidsgerelateerde uitkomst gerapporteerd. Beter fysiek functioneren, lichaamsbeeld, minder pijn en een eerdere werkhervatting gedurende de periode van 6 weken na laparoscopie werden gerapporteerd in de GOG en de Nederlandse studie dan bij de laparotomiepatiënten, maar deze verschillen verdwenen 6 maanden na de operatie. In de Australische studie was de kwaliteit van leven 6 maanden na de operatie nog steeds verbeterd.

Concluderend, laparoscopische behandeling van endometriumkanker die klinisch beperkt is tot de baarmoeder wordt geassocieerd met minder pijn, korter ziekenhuisverblijf, sneller herstel en betere kwaliteit van leven ten minste 3 maanden na de operatie, maar met een langere operatietijd dan bij laparotomie.

In een ander recent Italiaans onderzoek in een enkele instelling werden patiënten met klinisch stadium I endometriumkanker gerandomiseerd om TLH (n=81) of TAH (n=78) te krijgen met bilaterale salpinges-ovariëctomie en bilaterale bekkenlymfadenectomie. Para-aortale lymfadenectomie werd in geselecteerde gevallen uitgevoerd. De gemiddelde operatieduur was 123 minuten ± 29 (95% BI 111-198) in de LPT-groep en 136 minuten ± 31 (95% BI 118-181) in de LPS-groep (P<0,01). Deze operatietijden komen nauw overeen met onze ervaring met zowel laparotomie als laparoscopie, waarbij gebruik wordt gemaakt van conventionele bipolaire elektrochirurgie.

Het verkorten van de operatietijd van laparoscopie zou de voordelen van de laparoscopische benadering verder kunnen vergroten, vooral bij obese patiënten. Overgewicht (gedefinieerd als body-mass index [BMI] van ten minste 25 kg/m2) is een belangrijke risicofactor die aanwezig is bij bijna 50% van de vrouwen met endometriumkanker.

Aangezien deze patiënten worden gekenmerkt door verschillende systemische fysiopathologische veranderingen, kan de perioperatieve behandeling problemen opleveren, voornamelijk met betrekking tot hun ademhalingssysteem (obstructieve slaapapneu, luchtwegintubatie en atelectase). Obstructief slaapapneu-hypopneusyndroom (OSA) komt voor bij tot 70% van de patiënten met morbide obesitas die een operatie ondergaan, aangezien OSA een bekende risicofactor is voor ongunstige peri-operatieve uitkomsten.

Het verkorten van de operatietijd zou deze perioperatieve complicaties en de postoperatieve pijn kunnen verminderen. Dit zou zich kunnen vertalen in minder ziekenhuisopnamedagen, een lagere incidentie van ziekenhuisinfecties en lagere kosten voor de gezondheidszorg.

Deze prospectieve gerandomiseerde pilotstudie is bedoeld om na te gaan of de operatietijd van een TLH met bekkenlymfadenectomie voor endometriumkanker FIGO stadium IB-II kan worden verkort met behulp van 3D-laparoscopie (Olympus Medical Systems Corp) versus standaardlaparoscopie.

Secundaire eindpunten van deze vergelijking zijn de incidentie van intra- of postoperatieve complicaties (cardiaal, respiratoir, neurologisch, gastro-intestinaal, nier, koorts, wond of andere infectie, lymfocele), geschat bloedverlies, ziekenhuisopnamedagen en kosten voor de gezondheidszorg.