Hystérectomie laparoscopique radicale 2D versus 3D pour le cancer de l'endomètre : un essai prospectif randomisé

Le traitement standard du cancer de l'endomètre à un stade précoce est la chirurgie. Les procédures chirurgicales comprennent le lavage pour la cytologie, l'hystérectomie totale extrafasciale et l'ovariectomie bilatérale des salpinges. Bien que la valeur thérapeutique de la lymphadénectomie pelvienne et para-aortique de routine soit débattue, les informations sur la stadification sont un déterminant essentiel du traitement adjuvant pour la plupart des oncologues gynécologiques.

La propagation du cancer de l'endomètre de type 1 est limitée aux ganglions pelviens dans la plupart des cas. S'il y a des ganglions lymphatiques positifs, ceux autour du nerf obturateur et autour des vaisseaux iliaques externes et communs sont plus susceptibles d'être impliqués que ceux de la région présacrée. L'atteinte isolée des ganglions para-aortiques est rare. L'exérèse complète des ganglions situés autour des vaisseaux iliaques et au-dessus du nerf obturateur permet d'identifier 90 % des patients ganglionnaires.

La décision d'entreprendre ou non une lymphadénectomie ne doit pas être basée sur la palpation de la zone ganglionnaire, car moins de 10 % des patients présentant des métastases ganglionnaires ont des ganglions hypertrophiés.

Les patientes atteintes d'un cancer endométrioïde de grade 1-2 avec invasion myométriale profonde et de tout cancer de l'endomètre endométrioïde de grade 3 ont un risque d'au moins 5 % d'avoir des ganglions lymphatiques pelviens positifs. Dans notre protocole de traitement actuel, ces patients subissent une lymphadénectomie pelvienne complète. La laparotomie peut être indiquée chez les patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre présentant des ganglions pelviens grossièrement positifs, des métastases annexielles grossièrement positives ou une infiltration séreuse.

Bien que le taux de complications d'une hystérectomie simple avec salpingo-ovariectomie bilatérale ne soit pas très élevé, plus de 70 % de nouveaux cas de cancer de l'endomètre sont diagnostiqués chez les femmes ménopausées, généralement associés à des comorbidités médicales, telles que le diabète, l'hypertension et l'obésité. La chirurgie abdominale les expose donc à un risque accru de complications. L'hystérectomie vaginale a été suggérée comme une alternative intéressante à la chirurgie abdominale pour ces patientes, mais cette approche ne permet pas l'exploration de la cavité abdominale, le lavage péritonéal et la dissection des ganglions lymphatiques. L'hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie ou l'hystérectomie laparoscopique totale surmontent les limitations précédentes.

En 1993, Childers et al ont d'abord proposé la laparoscopie comme option pour le cancer de l'endomètre à un stade précoce. Malgré ses avantages reconnus, de nombreux chirurgiens ont trouvé cette approche difficile à utiliser en routine, de sorte que relativement peu de centres proposaient l'hystérectomie et la lymphadénectomie laparoscopiques pour la majorité de leurs patientes.

De ces premiers rapports, il y a eu 12 rapports majeurs sur l'utilisation de la laparoscopie, comparant souvent à des séries de patients similaires mis en scène par laparotomie. Des avantages évidents, tels que la réduction des complications péri-opératoires, la durée d'hospitalisation plus courte et la récupération plus précoce, ont été confirmés dans chaque série. L'échec de la procédure de stadification par laparoscopie varie entre 5 et 35 % des patients, le plus souvent en raison de l'obésité des patients. En réalité, en 2005, certains chercheurs ont suggéré que la chirurgie laparoscopique était également sans danger chez les patientes obèses ou âgées atteintes d'un cancer de l'endomètre.

De plus, cette approche ne semble pas modifier l'incidence des récidives et la survie globale des patients. Les grands essais randomisés prévus pour étudier les différences de morbidité et de survie entre laparoscopie ou laparotomie dans le cancer de l'endomètre sont l'étude GOG LAP-2, l'étude néerlandaise de Bijen et Mourits et l'étude australienne LACE. Malheureusement, aucun de ces trois essais randomisés n'a encore rapporté de données de survie, mais uniquement sur les problèmes de santé et les complications. Dans l'étude GOG, les patientes atteintes d'un cancer de l'utérus de stade I à IIA ont été assignées au hasard à une laparoscopie (n = 1 696) ou à une laparotomie ouverte (n = 920), y compris une hystérectomie, une salpingo-ovariectomie, une cytologie pelvienne et une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique. . La laparoscopie a entraîné moins d'événements indésirables modérés ou graves postopératoires, un séjour à l'hôpital plus court et une durée opératoire plus longue que la laparotomie. La durée opératoire médiane pour le bras laparotomie ouverte était de 130 minutes (plage 102-167 minutes), et pour le bras laparoscopie, elle était de 204 minutes (plage 160-252 minutes ; P < 0,001).

Dans l'étude néerlandaise, les taux de complications majeures et mineures étaient les mêmes dans le groupe de patients traités par laparoscopie par rapport à la laparotomie. Cependant, la TLH était associée à moins de perte de sang, moins d'utilisation d'analgésiques, une durée d'hospitalisation plus courte et une durée opératoire plus longue qu'avec la TAH. La durée médiane de la chirurgie était de 115 minutes dans le groupe TLH, (extrêmes 35-267) et de 71 minutes (extrêmes 31-239) dans le groupe TAH. La différence avec l'étude GOG est probablement due au fait que les patientes aux Pays-Bas n'ont subi qu'une hystérectomie et une salpingo-ovariectomie bilatérale et non une stadification chirurgicale complète comprenant une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique.

Dans l'étude australienne LACE, les patientes atteintes d'un adénocarcinome endométrioïde de stade I ont été assignées au hasard à TLH (n = 190) ou TAH (n = 142). Les chirurgiens devaient effectuer une dissection des ganglions lymphatiques para-aortiques (avec ou sans) dans le cadre du traitement dans les deux groupes. Le temps opératoire était significativement plus long dans le groupe TLH (138 minutes [SD 43]) que dans le groupe TAH (109 minutes [34] ; p=0•001).

Les résultats liés à la santé ont été rapportés dans les trois essais. Un meilleur fonctionnement physique, une image corporelle, une réduction de la douleur et une reprise du travail plus précoce au cours de la période post-laparoscopie de 6 semaines ont été rapportés dans le GOG et l'étude néerlandaise que chez les patients laparotomisés, mais ces différences ont disparu 6 mois après la chirurgie. Dans l'étude australienne, la qualité de vie était encore améliorée 6 mois après la chirurgie.

En conclusion, le traitement laparoscopique du cancer de l'endomètre cliniquement confiné à l'utérus est associé à moins de douleur, à un séjour hospitalier plus court, à une récupération plus rapide et à une meilleure qualité de vie au moins 3 mois après la chirurgie, mais avec une durée opératoire plus longue qu'avec la laparotomie.

Un autre essai récent d'une seule institution italienne a randomisé des patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre de stade clinique I pour recevoir TLH (n = 81) ou TAH (n = 78) avec salpinges-ovariectomie bilatérale et lymphadénectomie pelvienne bilatérale. Une lymphadénectomie para-aortique a été réalisée dans des cas sélectionnés. La durée opératoire moyenne était de 123 minutes ± 29 (IC 95 % 111-198) dans le groupe LPT et de 136 minutes ± 31 (IC 95 % 118-181) dans le groupe LPS (P < 0,01). Ces temps opératoires correspondent étroitement à notre expérience à la fois en laparotomie et en laparoscopie, en utilisant l'électrochirurgie bipolaire conventionnelle.

Raccourcir le temps opératoire de la laparoscopie pourrait encore augmenter les avantages de l'approche laparoscopique, en particulier chez les patients obèses. Le surpoids (défini comme un indice de masse corporelle [IMC] d'au moins 25 kg/m2) est un facteur de risque important présent chez près de 50 % des femmes atteintes d'un cancer de l'endomètre.

Étant donné que ces patients sont caractérisés par plusieurs altérations physiopathologiques systémiques, la prise en charge périopératoire peut présenter certains problèmes, principalement liés à leur système respiratoire (apnée obstructive du sommeil, intubation des voies respiratoires et atélectasie). Le syndrome d'apnée-hypopnée obstructive du sommeil (AOS) survient chez jusqu'à 70 % des patients obèses morbides subissant une intervention chirurgicale, l'AOS étant un facteur de risque connu d'issues périopératoires indésirables.

Le raccourcissement du temps opératoire pourrait réduire ces complications périopératoires et la douleur postopératoire. Cela pourrait se traduire par moins de jours d'hospitalisation, une incidence plus faible d'infections hospitalières et une baisse des coûts pour le système de soins de santé.

Cette étude pilote prospective randomisée vise à vérifier si le temps opératoire d'un TLH avec lymphadénectomie pelvienne pour le cancer de l'endomètre stade FIGO IB-II pourrait être réduit en utilisant la laparoscopie 3D (Olympus Medical Systems Corp) par rapport à la laparoscopie standard.

Les critères d'évaluation secondaires de cette comparaison sont l'incidence des complications per- ou postopératoires (cardiaques, respiratoires, neurologiques, gastro-intestinales, rénales, fièvre, plaie ou autre infection, lymphocèle), les pertes sanguines estimées, les jours d'hospitalisation et les coûts pour le système de soins de santé.