2D 与 3D 根治性腹腔镜子宫切除术治疗子宫内膜癌：一项前瞻性随机试验

早期子宫内膜癌的标准治疗方法是手术。 外科手术包括细胞学清洗、全筋膜外子宫切除术和双侧输卵管-卵巢切除术。 尽管常规盆腔和主动脉旁淋巴结清扫术的治疗价值存在争议，但分期信息是大多数妇科肿瘤学家辅助治疗的关键决定因素。

在大多数情况下，1 型子宫内膜癌扩散仅限于盆腔淋巴结。 如果有淋巴结阳性，则闭孔神经周围、髂外血管和髂总血管周围的淋巴结受累的可能性大于骶前区。 单独累及主动脉旁淋巴结的情况很少见。 完全切除位于髂血管周围和闭孔神经上方的淋巴结可以识别 90% 的淋巴结阳性患者。

是否进行淋巴结清扫术的决定不应基于淋巴结区域的触诊，因为只有不到 10% 的淋巴结转移患者有明显肿大的淋巴结。

患有子宫内膜样癌、1-2 级伴深部肌层浸润和任何 3 级子宫内膜样子宫内膜癌的患者盆腔淋巴结阳性的风险至少为 5%。 在我们目前的治疗方案中，这些患者接受了完整的盆腔淋巴结清扫术。 盆腔淋巴结大体阳性、附件转移或浆膜浸润大体阳性的子宫内膜癌患者可能需要剖腹手术。

虽然单纯子宫切除术和双侧输卵管-卵巢切除术的并发症发生率不是很高，但超过 70% 的子宫内膜癌新病例是在绝经后妇女中诊断出来的，通常与糖尿病、高血压和肥胖等并发症有关。 因此，腹部手术使他们面临并发症的风险增加。 对于这些患者，阴道子宫切除术被认为是腹部手术的一种有吸引力的替代方法，但这种方法不允许探查腹腔、腹膜冲洗和淋巴结清扫术。 腹腔镜辅助阴道子宫切除术或全腹腔镜子宫切除术克服了以前的局限性。

1993 年，Childers 等首次提出腹腔镜检查作为早期子宫内膜癌的一种选择。 尽管它具有公认的好处，但许多外科医生发现这种方法难以常规使用，因此相对较少的中心为大多数患者提供腹腔镜子宫切除术和淋巴结切除术。

从最初的报告中，有 12 份关于腹腔镜检查的主要报告，通常与剖腹手术分期的一系列类似患者进行比较。 每个系列都证实了明显的优势，例如减少围手术期并发症、缩短住院时间和恢复较早。 未能通过腹腔镜完成分期程序的患者比例在 5% 到 35% 之间，最常见的原因是患者肥胖。 事实上，在 2005 年，一些研究人员提出腹腔镜手术对肥胖或老年子宫内膜癌患者也是安全的。

此外，这种方法似乎不会改变复发率和患者总生存率。 计划研究子宫内膜癌腹腔镜检查或开腹手术在发病率和生存率方面差异的大型随机试验包括 GOG LAP-2 研究、Bijen 和 Mourits 的荷兰研究以及澳大利亚的 LACE 研究。 不幸的是，这三项随机试验均未报告生存数据，而仅报告了与健康相关的问题和并发症。 在 GOG 研究中，临床 I 至 IIA 期子宫癌患者被随机分配接受腹腔镜检查 (n = 1,696) 或开腹手术 (n = 920)，包括子宫切除术、输卵管-卵巢切除术、盆腔细胞学检查以及盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术. 与剖腹手术相比，腹腔镜手术导致较少的术后中度或重度不良事件、较短的住院时间和较长的手术时间。 开腹手术组的中位手术时间为 130 分钟（范围 102-167 分钟），而腹腔镜手术组的中位手术时间为 204 分钟（范围 160-252 分钟；P < .001）。

在荷兰的研究中，与开腹手术相比，接受腹腔镜手术治疗的患者组的主要和次要并发症发生率相同。 然而，与 TAH 相比，TLH 的失血量更少、止痛药使用更少、住院时间更短且手术时间更长。 TLH 组手术的中位持续时间为 115 分钟（范围 35-267），TAH 组为 71 分钟（范围 31-239）。 与 GOG 研究的差异可能是由于荷兰的患者仅接受了子宫切除术和双侧输卵管-卵巢切除术，而不是完整的手术分期，包括盆腔和主动脉旁淋巴结切除术。

在澳大利亚 LACE 研究中，I 期子宫内膜样腺癌患者被随机分配到 TLH (n=190) 或 TAH (n=142)。 作为两组治疗的一部分，外科医生需要进行盆腔淋巴结（有或没有）腹主动脉旁淋巴结清扫术。 TLH 组的手术时间（138 分钟 [SD 43]）明显长于 TAH 组（109 分钟 [34]；p=0•001）。

所有三项试验均报告了与健康相关的结果。 与剖腹手术患者相比，GOG 和荷兰研究报告称，在腹腔镜检查后 6 周内，身体机能、身体形象、疼痛减轻和恢复工作时间更早，但这些差异在手术后 6 个月消失。 在澳大利亚的研究中，术后 6 个月的生活质量仍然得到改善。

总之，腹腔镜治疗临床局限于子宫的子宫内膜癌与术后至少 3 个月的疼痛更轻、住院时间更短、恢复更快和生活质量更好相关，但手术时间比开腹手术更长。

意大利最近的另一项单一机构试验将临床 I 期子宫内膜癌患者随机分配接受 TLH (n=81) 或 TAH (n=78) 以及双侧输卵管-卵巢切除术和双侧盆腔淋巴结清扫术。 在选定的病例中进行了主动脉旁淋巴结清扫术。 LPT 组的平均手术时间为 123 分钟±29（95% CI 111-198），LPS 组为 136 分钟±31（95% CI 118-181）（P<0.01）。 这些手术时间与我们使用传统双极电外科进行剖腹手术和腹腔镜手术的经验非常吻合。

缩短腹腔镜手术时间可以进一步增加腹腔镜手术的益处，尤其是在肥胖患者中。 超重（定义为至少 25 kg/m2 的体重指数 [BMI]）感染是几乎 50% 的子宫内膜癌女性的重要危险因素。

由于这些患者具有多种全身性病理生理学改变的特点，因此围手术期管理可能会出现一些问题，主要与其呼吸系统有关（阻塞性睡眠呼吸暂停、气道插管和肺不张）。 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSA) 发生在高达 70% 的病态肥胖接受手术的患者身上，OSA 是不良围手术期结果的已知危险因素。

缩短手术时间可以减少这些围手术期并发症和术后疼痛。 这可以转化为更少的住院天数、更低的医院感染发生率和更低的医疗保健系统成本。

这项前瞻性随机试验研究旨在验证使用 3D 腹腔镜检查（奥林巴斯医疗系统公司）与标准腹腔镜检查相比，是否可以缩短 TLH 联合盆腔淋巴结清扫术治疗子宫内膜癌 FIGO IB-II 期的手术时间。

该比较的次要终点是术中或术后并发症（心脏、呼吸系统、神经系统、胃肠道、肾脏、发热、伤口或其他感染、淋巴囊肿）的发生率、估计的失血量、住院天数和医疗保健系统的费用。