2D versus 3D radikální laparoskopická hysterektomie pro karcinom endometria: prospektivní randomizovaná studie

Standardní léčbou raného stadia karcinomu endometria je chirurgický zákrok. Chirurgické postupy zahrnují mytí pro cytologii, totální extrafasciální hysterektomii a bilaterální salpinges-ooforektomii. Ačkoli je terapeutická hodnota rutinní pánevní a paraaortální lymfadenektomie diskutována, informace o stagingu jsou pro většinu gynekologických onkologů kritickým determinantem adjuvantní terapie.

Šíření karcinomu endometria typu 1 je ve většině případů omezeno na pánevní uzliny. Pokud jsou pozitivní lymfatické uzliny, jsou postiženy ty v okolí obturátorového nervu a v okolí zevních a společných kyčelních cév než ty v presakrální oblasti. Izolované postižení paraaortálních uzlin je vzácné. Kompletní excize uzlin umístěných kolem ilických cév a nad obturatorním nervem umožňuje identifikaci 90 % pacientů s pozitivními uzlinami.

Rozhodnutí o provedení lymfadenektomie by nemělo být založeno na palpaci uzlinové oblasti, protože méně než 10 % pacientů s uzlinovými metastázami má výrazně zvětšené uzliny.

Pacientky s endometrioidním karcinomem, stupněm 1-2 s hlubokou myometriální invazí a jakýmkoli stupněm 3 endometrioidního karcinomu endometria mají alespoň 5% riziko, že budou mít pozitivní pánevní lymfatické uzliny. V našem současném léčebném protokolu tito pacienti podstupují kompletní pánevní lymfadenektomii. Laparotomie může být indikována u pacientek s karcinomem endometria s výrazně pozitivními pánevními uzlinami, výrazně pozitivními adnexálními metastázami nebo serózní infiltrací.

Ačkoli míra komplikací jednoduché hysterektomie s bilaterální salpinges-ooforektomií není příliš vysoká, u žen po menopauze je diagnostikováno více než 70 % nových případů rakoviny endometria, které jsou běžně spojeny s lékařskými komorbiditami, jako je diabetes, hypertenze a obezita. Operace břicha je proto vystavuje zvýšenému riziku komplikací. Vaginální hysterektomie byla navržena jako atraktivní alternativa k operaci břicha pro tyto pacientky, ale tento přístup neumožňuje průzkum břišní dutiny, peritoneální výplach a disekci lymfatických uzlin. Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie nebo totální laparoskopická hysterektomie překonávají předchozí omezení.

V roce 1993 Childers et al poprvé navrhli laparoskopii jako možnost pro rané stadium karcinomu endometria. Navzdory jeho uznávaným přínosům mnoho chirurgů považovalo tento přístup za obtížný pro rutinní použití, takže relativně málo center nabízelo laparoskopickou hysterektomii a lymfadenektomii většině svých pacientů.

Z těchto prvních zpráv bylo 12 hlavních zpráv o použití laparoskopie, často ve srovnání se sérií podobných pacientů ve stádiu laparotomie. V každé sérii byly potvrzeny jasné výhody, jako je snížení perioperačních komplikací, kratší doba hospitalizace a dřívější zotavení. Nedokončení stagingového výkonu laparoskopií se pohybuje mezi 5 až 35 % pacientů, nejčastěji z důvodu obezity pacientů. Ve skutečnosti v roce 2005 někteří výzkumníci navrhli, že laparoskopická operace je bezpečná i u obézních nebo starších pacientů s rakovinou endometria.

Navíc se nezdá, že by tento přístup ovlivnil incidenci recidivy a celkové přežití pacientů. Velké randomizované studie plánované ke studiu rozdílů v morbiditě a přežití mezi laparoskopií nebo laparotomií u karcinomu endometria jsou studie GOG LAP-2, holandská studie od Bijen a Mourits a australská studie LACE. Bohužel žádná z těchto tří randomizovaných studií dosud neuvedla údaje o přežití, ale pouze o zdravotních problémech a komplikacích. Ve studii GOG byly pacientkám s klinickým stadiem I až IIA karcinomem dělohy náhodně přiřazeny k laparoskopii (n = 1 696) nebo otevřené laparotomii (n = 920), včetně hysterektomie, salpinges-ooforektomie, pánevní cytologie a pánevní a paraaortální lymfadenektomie . Laparoskopie měla za následek méně pooperačních středně závažných nebo závažných nežádoucích příhod, kratší dobu hospitalizace a delší operační dobu než laparotomie. Střední operační doba v rameni s otevřenou laparotomií byla 130 minut (rozsah 102–167 minut) a v rameni s laparoskopií to byla 204 minut (rozsah 160–252 minut; P < 0,001).

V nizozemské studii byl výskyt velkých a menších komplikací stejný ve skupině pacientů léčených laparoskopií ve srovnání s laparotomií. TLH však byla spojena s menší ztrátou krve, menším užíváním léků proti bolesti, kratší dobou hospitalizace a delší dobou operace než u TAH. Medián trvání operace byl 115 minut ve skupině TLH (rozmezí 35-267) a 71 minut (rozmezí 31-239) ve skupině TAH. Rozdíl oproti studii GOG je pravděpodobně způsoben tím, že pacientky v Nizozemsku podstoupily pouze hysterektomii a bilaterální salpinges-ooforektomii, nikoli kompletní chirurgický staging včetně pánevní a paraaortální lymfadenektomie.

V australské studii LACE byly pacientkám s endometrioidním adenokarcinomem stadia I náhodně přiřazeny k TLH (n=190) nebo TAH (n=142). Chirurgové museli jako součást léčby v obou skupinách provést disekci pánevních uzlin (s nebo bez) paraaortální lymfatické uzliny. Operační doba byla významně delší ve skupině TLH (138 minut [SD 43]) než ve skupině TAH (109 minut [34]; p=0•001).

Výsledky související se zdravím byly hlášeny ve všech třech studiích. V GOG a holandské studii bylo hlášeno lepší fyzické fungování, tělesný obraz, snížená bolestivost a dřívější obnovení práce během 6týdenního období po laparoskopii než u pacientů po laparotomii, ale tyto rozdíly zmizely 6 měsíců po operaci. V australské studii byla kvalita života stále zlepšena 6 měsíců po operaci.

Závěrem lze říci, že laparoskopická léčba karcinomu endometria klinicky omezeného na dělohu je spojena s menší bolestí, kratší dobou hospitalizace, rychlejší rekonvalescencí a lepší kvalitou života alespoň 3 měsíce po operaci, ale s delší operační dobou než u laparotomie.

Další nedávná italská studie na jednom pracovišti randomizovala pacientky s karcinomem endometria v klinickém stadiu I k léčbě TLH (n=81) nebo TAH (n=78) s bilaterální salpinges-ooforektomií a bilaterální pánevní lymfadenektomií. Ve vybraných případech byla provedena paraaortální lymfadenektomie. Průměrná operační doba byla 123 minut ± 29 (95% CI 111-198) ve skupině LPT a 136 minut ± 31 (95% CI 118-181) ve skupině LPS (P<0,01). Tyto operační časy úzce odpovídají našim zkušenostem s laparotomií i laparoskopií s použitím konvenční bipolární elektrochirurgie.

Zkrácení operačního času laparoskopie by mohlo dále zvýšit přínosy laparoskopického přístupu, zejména u obézních pacientů. Nadváha (definovaná jako index tělesné hmotnosti [BMI] alespoň 25 kg/m2) je důležitým rizikovým faktorem přítomným u téměř 50 % žen s karcinomem endometria.

Vzhledem k tomu, že se tito pacienti vyznačují několika systémovými fyziopatologickými změnami, může perioperační léčba představovat určité problémy, zejména související s jejich dýchacím systémem (obstrukční spánková apnoe, intubace dýchacích cest a atelektáza). Syndrom obstrukční spánkové apnoe-hypopnoe (OSA) se vyskytuje až u 70 % morbidně obézních pacientů podstupujících chirurgický zákrok, protože OSA je známým rizikovým faktorem nepříznivých perioperačních výsledků.

Zkrácení operačního času by mohlo snížit tyto perioperační komplikace a pooperační bolest. To by se mohlo projevit v méně dnech hospitalizace a nižším výskytu nemocničních infekcí a nižších nákladech pro systém zdravotní péče.

Tato prospektivní randomizovaná pilotní studie je zaměřena na ověření, zda lze operační čas TLH s pánevní lymfadenektomií pro karcinom endometria FIGO stadia IB-II zkrátit pomocí 3D laparoskopie (Olympus Medical Systems Corp) oproti standardní laparoskopii.

Sekundárními cílovými body tohoto srovnání je výskyt intra- nebo pooperačních komplikací (kardiální, respirační, neurologické, gastrointestinální, ledvinové, horečka, infekce rány nebo jiné infekce, lymfokéla), odhadované krevní ztráty, dny hospitalizace a náklady na systém zdravotní péče.