2D vs. 3D radikaali laparoskooppinen kohdunpoisto endometriumin syöpää varten: tuleva satunnaistettu koe

Varhaisen vaiheen kohdun limakalvosyövän perushoito on leikkaus. Kirurgisia toimenpiteitä ovat pesu sytologiaa varten, täydellinen ekstrafaskiaalinen kohdun poisto ja molemminpuolinen salpinges-ooforektomia. Vaikka rutiininomaisen lantion ja para-aortan lymfadenektomian terapeuttisesta arvosta keskustellaan, paikannustiedot ovat ratkaiseva tekijä adjuvanttihoidon kannalta useimmille gynekologisille onkologeille.

Tyypin 1 kohdun limakalvosyövän leviäminen rajoittuu useimmissa tapauksissa lantion solmukkeisiin. Jos imusolmukkeissa on positiivisia imusolmukkeita, sulkijahermon ympärillä sekä ulkoisten ja yhteisten suolisuonten ympärillä olevat imusolmukkeet ovat todennäköisemmin mukana kuin esisakraalisen alueen imusolmukkeet. Paraaorttasolmukkeiden yksittäinen osallistuminen on harvinaista. Täydellinen lonkkasuonien ympärillä ja sulkuhermon yläpuolella sijaitsevien solmukkeiden leikkaus mahdollistaa 90 % solmupositiivisten potilaiden tunnistamisen.

Päätöksen lymfadenektomiasta ei pitäisi perustua solmualueen tunnustelemiseen, koska alle 10 %:lla potilaista, joilla on solmukudoksen etäpesäkkeitä, on huomattavasti suurentuneet solmut.

Potilailla, joilla on endometrioidisyöpä, asteen 1–2, jossa on syvä myometriumin invaasio, ja mikä tahansa asteen 3 endometrioidisyöpä, on vähintään 5 %:n riski saada positiiviset lantion imusolmukkeet. Nykyisessä hoitosuunnitelmassamme näille potilaille tehdään täydellinen lantion lymfadenektomia. Laparotomia voi olla aiheellinen kohdun limakalvosyöpäpotilaille, joilla on erittäin positiivisia lantion solmukkeita, erittäin positiivisia adnexaalisia etäpesäkkeitä tai seroosiinfiltaatiota.

Vaikka yksinkertaisen kohdunpoiston komplikaatioiden määrä molemminpuolisella salpinges-oophorectomialla ei ole kovin korkea, yli 70 % uusista kohdun limakalvon syöpätapauksista diagnosoidaan postmenopausaalisilla naisilla, jotka liittyvät yleisesti lääketieteellisiin sairauksiin, kuten diabetes, verenpainetauti ja liikalihavuus. Siksi vatsan leikkaus altistaa heidät lisääntyneelle komplikaatioriskille. Emättimen kohdunpoistoa on ehdotettu houkuttelevaksi vaihtoehdoksi vatsaleikkaukselle näille potilaille, mutta tämä lähestymistapa ei salli vatsaontelon tutkimista, vatsaontelon pesua ja imusolmukkeiden dissektiota. Laparoskopialla avustettu emättimen kohdunpoisto tai täydellinen laparoskooppinen kohdunpoisto voittaa aiemmat rajoitukset.

Vuonna 1993 Childers ym. ehdottivat ensimmäisen kerran laparoskopiaa vaihtoehtona varhaisen vaiheen kohdun limakalvosyövän hoitoon. Sen tunnustetuista eduista huolimatta monet kirurgit pitivät tätä lähestymistapaa vaikeana rutiinikäytössä, joten suhteellisen harvat keskukset tarjosivat laparoskooppista kohdun ja lymfadenektomiaa suurimmalle osalle potilaistaan.

Näistä ensimmäisistä raporteista lähtien on ollut 12 suurta raporttia laparoskopian käytöstä, ja niitä verrataan usein samankaltaisten potilaiden sarjaan laparotomialla. Selkeät edut, kuten perioperatiivisten komplikaatioiden väheneminen, lyhyempi sairaalajakso ja varhaisempi toipuminen, on vahvistettu jokaisessa sarjassa. Laparoskopian vaiheiden suorittamatta jättäminen on 5–35 % potilaista, mikä johtuu useimmiten potilaiden liikalihavuudesta. Todellisuudessa vuonna 2005 jotkut tutkijat ovat ehdottaneet, että laparoskooppinen leikkaus on turvallista myös liikalihavilla tai iäkkäillä potilailla, joilla on kohdun limakalvosyöpä.

Lisäksi tämä lähestymistapa ei näytä muuttavan uusiutumisen ilmaantuvuutta ja potilaan kokonaiseloonjäämistä. Suuret satunnaistetut kokeet, jotka on suunniteltu tutkimaan sairastuvuuden ja eloonjäämisen eroja laparoskopian tai laparotomian välillä kohdun limakalvon syövässä, ovat GOG LAP-2 -tutkimus, hollantilainen Bijenin ja Mouritsin tutkimus sekä australialainen LACE-tutkimus. Valitettavasti mikään näistä kolmesta satunnaistetusta tutkimuksesta ei ole vielä raportoinut eloonjäämistietoja, vaan ainoastaan ​​terveyteen liittyvistä ongelmista ja komplikaatioista. GOG-tutkimuksessa potilaat, joilla oli kliinisen vaiheen I–IIA kohdun syöpä, määrättiin satunnaisesti laparoskopiaan (n = 1 696) tai avoimeen laparotomiaan (n = 920), mukaan lukien kohdun poisto, salpinges-ooforektomia, lantion sytologia sekä lantion ja para-aortan lymfadenektomia. . Laparoskopia johti vähemmän leikkauksen jälkeisiin kohtalaisiin tai vakaviin haittatapahtumiin, lyhyempään sairaalahoitoon ja pidemmän leikkausajan kuin laparotomia. Mediaani leikkausaika avoimessa laparotomiahaarassa oli 130 minuuttia (vaihteluväli 102-167 minuuttia) ja laparoskopiavarren se oli 204 minuuttia (vaihteluväli 160-252 minuuttia; P < 0,001).

Hollannissa tehdyssä tutkimuksessa merkittävien ja vähäisten komplikaatioiden määrä oli sama laparoskopialla hoidetuilla potilailla verrattuna laparotomiaan. TLH liittyi kuitenkin pienempään verenhukkaan, vähemmän kipulääkkeiden käyttöön, lyhyempään sairaalahoitoon ja pidempään leikkausaikaan kuin TAH:lla. Leikkauksen mediaanikesto oli 115 minuuttia TLH-ryhmässä (vaihteluväli 35-267) ja 71 minuuttia (vaihteluväli 31-239) TAH-ryhmässä. Ero GOG-tutkimukseen johtuu luultavasti siitä, että Alankomaissa potilaille tehtiin vain kohdun poisto ja molemminpuolinen salpinges-oophorectomy eikä täydellinen kirurginen vaihe, mukaan lukien lantion ja para-aortan lymfadenektomia.

Australialaisessa LACE-tutkimuksessa potilaat, joilla oli vaiheen I endometrioidinen adenokarsinooma, jaettiin satunnaisesti TLH:hen (n=190) tai TAH:hen (n=142). Kirurgien piti suorittaa lantion solmukkeen (jossa tai ilman) para-aortan imusolmukkeiden dissektio osana hoitoa molemmissa ryhmissä. Toiminta-aika oli merkitsevästi pidempi TLH-ryhmässä (138 minuuttia [SD 43]) kuin TAH-ryhmässä (109 minuuttia [34]; p=0•001).

Terveyteen liittyviä tuloksia raportoitiin kaikissa kolmessa tutkimuksessa. GOG:ssa ja hollantilaistutkimuksessa raportoitiin parempaa fyysistä toimintaa, kehonkuvaa, vähentynyttä kipua ja aikaisempaa työhön palaamista 6 viikon laparoskopian jälkeisenä aikana kuin laparotomiapotilailla, mutta nämä erot hävisivät 6 kuukautta leikkauksen jälkeen. Australialaisessa tutkimuksessa elämänlaatu parani vielä 6 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Yhteenvetona voidaan todeta, että kliinisesti kohtuun rajoittuvan kohdun limakalvosyövän laparoskooppiseen hoitoon liittyy vähemmän kipua, lyhyempi sairaalajakso, nopeampi toipuminen ja parempi elämänlaatu vähintään 3 kuukautta leikkauksen jälkeen, mutta leikkausaika on pidempi kuin laparotomia.

Toisessa äskettäin tehdyssä italialaisessa yksittäisessä laitoksessa tehdyssä tutkimuksessa satunnaistettiin kliinisen vaiheen I kohdun limakalvosyöpää sairastavat TLH:ta (n=81) tai TAH:ta (n=78) saavaan kahdenväliseen salping-oophorectomiaan ja kahdenväliseen lantion lymfadenektomiaan. Valituissa tapauksissa tehtiin para-aortan lymfadenektomia. Keskimääräinen leikkausaika oli 123 minuuttia ± 29 (95 % CI 111-198) LPT-ryhmässä ja 136 minuuttia ± 31 (95 % CI 118-181) LPS-ryhmässä (P < 0,01). Nämä leikkausajat vastaavat tiiviisti kokemustamme sekä laparotomiasta että laparoskopiasta käyttämällä tavanomaista kaksisuuntaista sähkökirurgiaa.

Laparoskopian leikkausajan lyhentäminen voisi entisestään lisätä laparoskooppisen lähestymistavan etuja erityisesti lihavilla potilailla. Ylipaino (määritelty painoindeksinä [BMI] vähintään 25 kg/m2) tartuttaa on tärkeä riskitekijä, joka esiintyy lähes 50 %:lla naisista, joilla on kohdun limakalvosyöpä.

Koska näille potilaille on ominaista useita systeemisiä fysiopatologisia muutoksia, perioperatiivinen hoito voi aiheuttaa ongelmia, jotka liittyvät pääasiassa heidän hengityselimistönsä (obstruktiivinen uniapnea, hengitysteiden intubaatio ja atelektaasi). Obstruktiivinen uniapnea-hypopnea-oireyhtymä (OSA) esiintyy jopa 70 %:lla sairaalloisesti liikalihavista leikkauksen saavista potilaista, mikä on tunnettu riskitekijä haitallisille perioperatiivisille lopputuloksille.

Leikkausajan lyhentäminen voisi vähentää näitä perioperatiivisia komplikaatioita ja postoperatiivista kipua. Tämä voi tarkoittaa vähemmän sairaalahoitopäiviä ja vähemmän sairaalainfektioiden ilmaantuvuutta ja alentaa terveydenhuoltojärjestelmän kustannuksia.

Tämän prospektiivisen satunnaistetun pilottitutkimuksen tarkoituksena on varmistaa, voidaanko kohdun limakalvosyövän FIGO-vaiheen IB-II:n vuoksi leikkausaikaa lyhentää käyttämällä 3D-laparoskopiaa (Olympus Medical Systems Corp) verrattuna tavalliseen laparoskopiaan.

Tämän vertailun toissijaisia ​​päätepisteitä ovat intra- tai postoperatiivisten komplikaatioiden ilmaantuvuus (sydän-, hengitystie-, neurologiset, maha-suolikanavan, munuais-, kuume-, haava- tai muu infektio, lymfocele), arvioitu verenhukka, sairaalahoitopäivät ja terveydenhuoltojärjestelmän kustannukset.