2D versus 3D radikal laparoskopisk hysterektomi for endometriecancer: et prospektivt randomiseret forsøg

Standardbehandlingen for tidligt stadie endometriecancer er kirurgi. Kirurgiske procedurer omfatter vask til cytologi, total ekstrafascial hysterektomi og bilateral salpinges-oophorektomi. Selvom den terapeutiske værdi af rutinemæssig bækken- og paraaorta-lymfadenektomi diskuteres, er stadieinformation en kritisk determinant for adjuverende terapi for de fleste gynækologiske onkologer.

Type-1 endometriecancer spredning er begrænset til bækkenknuderne i de fleste tilfælde. Hvis der er positive lymfeknuder, er det mere sandsynligt, at dem omkring obturatornerven og omkring de eksterne og fælles iliaca-kar er involveret end dem i det præsakrale område. Isoleret involvering af paraaorta-knuderne er sjælden. Fuldstændig udskæring af knuderne placeret omkring iliaca-karrene og over obturatornerven tillader identifikation af 90 % af knudepositive patienter.

Beslutningen om, hvorvidt der skal foretages lymfadenektomi, bør ikke baseres på palpation af knudeområdet, fordi mindre end 10 % af patienter med knudemetastaser har kraftigt forstørrede knuder.

Patienter med endometrioid cancer, grad 1-2 med dyb myometrial invasion og enhver grad 3 endometrioid endometriecancer har mindst 5 % risiko for at have positive bækkenlymfeknuder. I vores nuværende behandlingsprotokol gennemgår disse patienter fuldstændig bækkenlymfadenektomi. Laparotomi kan være indiceret hos endometriecancerpatienter med kraftigt positive bækkenknuder, kraftigt positiv adnexal metastase eller serosal infiltration.

Selvom komplikationsraten ved en simpel hysterektomi med bilateral salpinges-oophorektomi ikke er særlig høj, diagnosticeres over 70 % nye tilfælde af endometriecancer hos postmenopausale kvinder, almindeligvis forbundet med medicinske komorbiditeter, såsom diabetes, hypertension og fedme. Mavekirurgi udsætter dem derfor for en øget risiko for komplikationer. Vaginal hysterektomi er blevet foreslået som et attraktivt alternativ til abdominal kirurgi for disse patienter, men denne tilgang tillader ikke udforskning af bughulen, peritoneal vask og lymfeknudedissektion. Laparoskopisk assisteret vaginal hysterektomi eller total laparoskopisk hysterektomi overvinder de tidligere begrænsninger.

I 1993 foreslog Childers et al for første gang laparoskopi som en mulighed for tidligt stadie endometriecancer. På trods af dens anerkendte fordele fandt mange kirurger denne tilgang vanskelig til rutinemæssig brug, således at relativt få centre tilbød laparoskopisk hysterektomi og lymfadenektomi for et flertal af deres patienter.

Fra disse første rapporter har der været 12 store rapporter om brugen af ​​laparoskopi, ofte sammenlignet med serier af lignende patienter iscenesat af laparotomi. Klare fordele, såsom reduktion af perioperative komplikationer, kortere hospitalsophold og tidligere bedring, er blevet bekræftet i hver serie. Manglende gennemførelse af stadieproceduren ved laparoskopi varierer mellem 5 og 35 % af patienterne, oftest på grund af overvægt hos patienterne. I virkeligheden i 2005 har nogle forskere foreslået, at laparoskopisk kirurgi også er sikker hos overvægtige eller ældre patienter med endometriecancer.

Desuden ser denne tilgang ikke ud til at ændre forekomsten af ​​tilbagefald og den samlede patientoverlevelse. De store randomiserede forsøg, der er planlagt til at studere forskelle i morbiditet og overlevelse mellem laparoskopi eller laparotomi i endometriecancer er GOG LAP-2-undersøgelsen, den hollandske undersøgelse fra Bijen og Mourits og den australske undersøgelse LACE. Desværre har ingen af ​​disse tre randomiserede forsøg endnu rapporteret overlevelsesdata, men kun om helbredsrelaterede problemer og komplikationer. I GOG-studiet blev patienter med klinisk stadium I til IIA livmoderkræft tilfældigt tildelt laparoskopi (n = 1.696) eller åben laparotomi (n = 920), inklusive hysterektomi, salpinges-ooforektomi, bækkencytologi og bækken- og para-aorta-lymfade. . Laparoskopi resulterede i færre postoperative moderate eller alvorlige bivirkninger, et kortere hospitalsophold og en længere operationstid end laparotomi. Den gennemsnitlige operationstid for den åbne laparotomiarm var 130 minutter (område 102-167 minutter), og for laparoskopiarmen var den 204 minutter (spændvidde 160-252 minutter; P < 0,001).

I den hollandske undersøgelse var hyppigheden af ​​større og mindre komplikationer den samme i gruppen af ​​patienter behandlet med laparoskopi sammenlignet med laparotomi. TLH var dog forbundet med mindre blodtab, mindre brug af smertestillende medicin, kortere indlæggelsestid og længere operationstid end med TAH. Den gennemsnitlige varighed af operationen var 115 minutter i TLH-gruppen (interval 35-267) og 71 minutter (interval 31-239) i TAH-gruppen. Forskellen med GOG-studiet skyldes sandsynligvis, at patienterne i Holland kun fik foretaget en hysterektomi og bilateral salpinges-oophorektomi og ikke en komplet kirurgisk stadieinddeling inklusive bækken- og paraaorta-lymfadenektomi.

I det australske LACE-studie blev patienter med stadium I endometrioid adenokarcinom tilfældigt tildelt TLH (n=190) eller TAH (n=142). Kirurger var forpligtet til at udføre bækkenknude (med eller uden) para-aorta lymfeknude dissektion som en del af behandlingen i begge grupper. Driftstiden var signifikant længere i TLH-gruppen (138 minutter [SD 43]) end i TAH-gruppen (109 minutter [34]; p=0•001).

Sundhedsrelateret udfald blev rapporteret i alle tre forsøg. Bedre fysisk funktion, kropsopfattelse, reducerede smerter og en tidligere genoptagelse af arbejdet i løbet af 6-ugers perioden efter laparoskopi blev rapporteret i GOG og den hollandske undersøgelse end hos laparotomipatienterne, men disse forskelle forsvandt 6 måneder efter operationen. I den australske undersøgelse var livskvaliteten stadig forbedret 6 måneder efter operationen.

Afslutningsvis er laparoskopisk behandling af endometriecancer klinisk begrænset til livmoderen forbundet med færre smerter, kortere hospitalsophold, hurtigere bedring og bedre livskvalitet mindst 3 måneder efter operationen, men med længere operationstid end ved laparotomi.

Et andet nyligt enkeltinstitutionelt italiensk forsøg randomiserede patienter med endometriecancer i klinisk stadium I til at modtage TLH (n=81) eller TAH (n=78) med bilateral salpinges-oophorektomi og bilateral bækkenlymfadenektomi. Para-aorta lymfadenektomi blev udført i udvalgte tilfælde. Den gennemsnitlige operationstid var 123 minutter ± 29 (95 % CI 111-198) i LPT-gruppen og 136 minutter ± 31 (95 % CI 118- 181) i LPS-gruppen (P<0,01). Disse operationstider stemmer nøje overens med vores erfaringer med både laparotomi og laparoskopi ved brug af konventionel bipolær elektrokirurgi.

Forkortelse af operationstiden for laparoskopi kan yderligere øge fordelene ved den laparoskopiske tilgang, især hos overvægtige patienter. Overvægt (defineret som kropsmasseindeks [BMI] på mindst 25 kg/m2) infektion er en vigtig risikofaktor, der findes hos næsten 50 % af kvinder med endometriecancer.

Da disse patienter er karakteriseret ved adskillige systemiske fysiopatologiske ændringer, kan den perioperative behandling give nogle problemer, hovedsageligt relateret til deres respiratoriske system (obstruktiv søvnapnø, luftvejsintubation og atelektase). Obstruktiv søvnapnø-hypopnø-syndrom (OSA) forekommer hos op til 70 % af sygeligt overvægtige patienter, der gennemgår operation, idet OSA er en kendt risikofaktor for uønskede perioperative resultater.

En afkortning af operationstiden kan reducere disse perioperative komplikationer og de postoperative smerter. Dette kan resultere i færre dages indlæggelse og end lavere forekomst af hospitalsinfektioner og lavere omkostninger for sundhedsvæsenet.

Denne prospektive randomiserede pilotundersøgelse har til formål at verificere, om operationstiden for en TLH med bækkenlymfadenektomi for endometriecancer FIGO stadium IB-II kunne reduceres ved hjælp af 3D laparoskopi (Olympus Medical Systems Corp) vs standard laparoskopi.

Sekundære endepunkter for denne sammenligning er forekomsten af ​​intra- eller postoperative komplikationer (hjerte-, respiratoriske, neurologiske, gastrointestinale, nyre-, feber-, sår- eller anden infektion, Lymphocele), estimeret blodtab, indlæggelsesdage og omkostninger for sundhedsvæsenet.