2D kontra 3D radikal laparoskopisk hysterektomi för endometriecancer: en prospektiv randomiserad studie

Standardbehandlingen för livmodercancer i tidigt stadium är kirurgi. Kirurgiska ingrepp inkluderar tvättning för cytologi, total extrafascial hysterektomi och bilateral salpinges-ooforektomi. Även om det terapeutiska värdet av rutinmässig bäcken- och paraaorta-lymfadenektomi diskuteras, är stadieinformation en avgörande faktor för adjuvant terapi för de flesta gynekologiska onkologer.

Typ-1 endometriecancer spridning är begränsad till bäckennoderna i de flesta fall. Om det finns positiva lymfkörtlar är det mer sannolikt att de runt obturatornerven och runt de yttre och gemensamma höftkärlen är involverade än de i det presakrala området. Isolerad involvering av para-aorta noderna är sällsynt. Fullständig excision av noderna runt höftkärlen och ovanför obturatornerven tillåter identifiering av 90 % av nodpositiva patienter.

Beslutet om lymfadenektomi ska inte baseras på palpation av nodalområdet, eftersom mindre än 10 % av patienterna med nodalmetastaser har kraftigt förstorade noder.

Patienter med endometrioid cancer, grad 1-2 med djup myometriell invasion och eventuell endometrioid endometriecancer grad 3 har minst 5 % risk att ha positiva bäckenlymfkörtlar. I vårt nuvarande behandlingsprotokoll genomgår dessa patienter fullständig bäckenlymfadenektomi. Laparotomi kan vara indicerat hos endometriecancerpatienter med kraftigt positiva bäckenknutor, kraftigt positiv adnexal metastasering eller serosal infiltration.

Även om komplikationsfrekvensen för en enkel hysterektomi med bilateral salpinges-ooforektomi inte är särskilt hög, diagnostiseras över 70 % nya fall av endometriecancer hos postmenopausala kvinnor, vanligtvis förknippade med medicinska komorbiditeter, såsom diabetes, högt blodtryck och fetma. Bukkirurgi utsätter dem därför för en ökad risk för komplikationer. Vaginal hysterektomi har föreslagits som ett attraktivt alternativ till bukkirurgi för dessa patienter, men detta tillvägagångssätt tillåter inte utforskning av bukhålan, peritoneal tvätt och lymfkörteldissektion. Laparoskopisk assisterad vaginal hysterektomi eller total laparoskopisk hysterektomi övervinner de tidigare begränsningarna.

1993 föreslog Childers et al för första gången laparoskopi som ett alternativ för livmodercancer i tidigt stadium. Trots dess erkända fördelar fann många kirurger detta tillvägagångssätt svårt för rutinmässig användning, så att relativt få centra erbjöd laparoskopisk hysterektomi och lymfadenektomi för en majoritet av sina patienter.

Från de första rapporterna har det kommit 12 stora rapporter om användningen av laparoskopi, ofta jämfört med serier av liknande patienter i iscensättning av laparotomi. Tydliga fördelar, såsom minskning av perioperativa komplikationer, kortare sjukhusvistelse och tidigare återhämtning, har bekräftats i varje serie. Underlåtenhet att slutföra stadieförfarandet med laparoskopi varierar mellan 5 och 35 % av patienterna, oftast på grund av övervikt hos patienterna. I verkligheten 2005 har vissa forskare föreslagit att laparoskopisk kirurgi är säker för överviktiga eller äldre patienter med endometriecancer också.

Dessutom tycks detta tillvägagångssätt inte modifiera förekomsten av återfall och patientens totala överlevnad. De stora randomiserade studierna som planeras för att studera skillnader i sjuklighet och överlevnad mellan laparoskopi eller laparotomi vid endometriecancer är GOG LAP-2-studien, den holländska studien från Bijen och Mourits och den australiensiska studien LACE. Tyvärr har ingen av dessa tre randomiserade studier ännu rapporterat överlevnadsdata, utan endast om hälsorelaterade problem och komplikationer. I GOG-studien tilldelades patienter med livmodercancer i klinisk stadium I till IIA slumpmässigt laparoskopi (n = 1 696) eller öppen laparotomi (n = 920), inklusive hysterektomi, salpinges-ooforektomi, bäckencytologi och bäcken- och para-aorta-lymfade. . Laparoskopi resulterade i färre postoperativa måttliga eller allvarliga biverkningar, en kortare sjukhusvistelse och en längre operationstid än laparotomi. Medianoperationstiden för den öppna laparotomiarmen var 130 minuter (intervall 102-167 minuter), och för laparoskopiarmen var den 204 minuter (intervall 160-252 minuter; P < 0,001).

I den holländska studien var frekvensen av större och mindre komplikationer desamma i gruppen patienter som behandlades med laparoskopi jämfört med laparotomi. TLH var dock förknippat med mindre blodförlust, mindre användning av smärtstillande medicin, kortare sjukhusvistelse och längre operationstid än med TAH. Operationens medianlängd var 115 minuter i TLH-gruppen, (intervall 35-267) och 71 minuter (intervall 31-239) i TAH-gruppen. Skillnaden mot GOG-studien beror troligen på att patienterna i Nederländerna endast genomgick en hysterektomi och bilateral salpinges-ooforektomi och inte en fullständig kirurgisk stadieindelning inklusive bäcken- och para-aorta lymfadenektomi.

I den australiska LACE-studien tilldelades patienter med stadium I endometrioidadenokarcinom slumpmässigt TLH (n=190) eller TAH (n=142). Kirurger var tvungna att utföra bäckenkörtel (med eller utan) para-aorta lymfkörteldissektion som en del av behandlingen i båda grupperna. Operationstiden var signifikant längre i TLH-gruppen (138 minuter [SD 43]) än i TAH-gruppen (109 minuter [34]; p=0•001).

Hälsorelaterade resultat rapporterades i alla tre försöken. Bättre fysisk funktion, kroppsuppfattning, minskad smärta och ett tidigare återupptagande av arbetet under den 6 veckor långa perioden efter laparoskopi rapporterades i GOG och den holländska studien än hos laparotomipatienterna, men dessa skillnader försvann 6 månader efter operationen. I den australiensiska studien förbättrades livskvaliteten fortfarande 6 månader efter operationen.

Sammanfattningsvis är laparoskopisk behandling av endometriecancer kliniskt begränsad till livmodern associerad med mindre smärta, kortare sjukhusvistelse, snabbare återhämtning och bättre livskvalitet minst 3 månader efter operationen, men med en längre operationstid än med laparotomi.

En annan nyligen genomförd italiensk studie för en enda institution randomiserade patienter med endometriecancer i klinisk stadium I för att få TLH (n=81) eller TAH (n=78) med bilateral salpinges-ooforektomi och bilateral bäckenlymfadenektomi. Para-aorta lymfadenektomi utfördes i utvalda fall. Den genomsnittliga operationstiden var 123 minuter ± 29 (95 % KI 111-198) i LPT-gruppen och 136 minuter ± 31 (95 % CI 118- 181) i LPS-gruppen (P<0,01). Dessa operationstider överensstämmer nära med vår erfarenhet av både laparotomi och laparoskopi, med hjälp av konventionell bipolär elektrokirurgi.

En förkortning av operationstiden för laparoskopi kan ytterligare öka fördelarna med det laparoskopiska tillvägagångssättet, särskilt hos överviktiga patienter. Övervikt (definierat som body-mass index [BMI] på minst 25 kg/m2) infektion är en viktig riskfaktor som finns hos nästan 50 % av kvinnorna med endometriecancer.

Eftersom dessa patienter kännetecknas av flera systemiska fysiopatologiska förändringar kan den perioperativa behandlingen ge vissa problem, främst relaterade till deras andningsorgan (obstruktiv sömnapné, luftvägsintubation och atelektas). Obstruktivt sömnapné-hypopnésyndrom (OSA) förekommer hos upp till 70 % av sjukligt feta patienter som genomgår operation, eftersom OSA är en känd riskfaktor för ogynnsamma perioperativa resultat.

En förkortning av operationstiden kan minska dessa perioperativa komplikationer och den postoperativa smärtan. Detta kan leda till färre dagars sjukhusvård och än lägre förekomst av sjukhusinfektioner och lägre kostnader för hälso- och sjukvården.

Denna prospektiva randomiserade pilotstudie syftar till att verifiera om operationstiden för en TLH med bäckenlymfadenektomi för endometriecancer FIGO stadium IB-II kan reduceras med hjälp av 3D laparoskopi (Olympus Medical Systems Corp) jämfört med standard laparoskopi.

Sekundära effektmått för denna jämförelse är förekomsten av intra- eller postoperativa komplikationer (hjärt-, respiratoriska, neurologiska, gastrointestinala, njur-, feber-, sår- eller annan infektion, Lymphocele), beräknad blodförlust, sjukhusvistelse och kostnader för hälso- och sjukvården.