Histerectomia radical laparoscópica 2D versus 3D para câncer de endométrio: um estudo randomizado prospectivo

O tratamento padrão para o câncer de endométrio em estágio inicial é a cirurgia. Os procedimentos cirúrgicos incluem lavagem para citologia, histerectomia total extrafascial e salpinges-ooforectomia bilateral. Embora o valor terapêutico da linfadenectomia pélvica e para-aórtica de rotina seja debatido, a informação do estadiamento é um determinante crítico da terapia adjuvante para a maioria dos oncologistas ginecológicos.

A disseminação do câncer de endométrio tipo 1 é limitada aos gânglios pélvicos na maioria dos casos. Se houver linfonodos positivos, aqueles ao redor do nervo obturador e ao redor dos vasos ilíacos externos e comuns têm maior probabilidade de estar envolvidos do que aqueles na área pré-sacral. O envolvimento isolado dos gânglios para-aórticos é raro. A excisão completa dos gânglios localizados ao redor dos vasos ilíacos e acima do nervo obturador permite a identificação de 90% dos pacientes com gânglio positivo.

A decisão de realizar linfadenectomia não deve ser baseada na palpação da área nodal, porque menos de 10% dos pacientes com metástases nodais têm linfonodos grosseiramente aumentados.

Pacientes com câncer endometrioide, grau 1-2 com invasão profunda do miométrio e qualquer câncer endometrial endometrioide grau 3 têm pelo menos 5% de risco de apresentar linfonodos pélvicos positivos. Em nosso protocolo de tratamento atual, esses pacientes são submetidos a linfadenectomia pélvica completa. A laparotomia pode ser indicada em pacientes com câncer de endométrio que apresentam linfonodos pélvicos grosseiramente positivos, metástase anexial grosseiramente positiva ou infiltração serosa.

Embora a taxa de complicações de uma histerectomia simples com salpinges-ooforectomia bilateral não seja muito alta, mais de 70% dos novos casos de câncer de endométrio são diagnosticados em mulheres na pós-menopausa, comumente associados a comorbidades médicas, como diabetes, hipertensão e obesidade. A cirurgia abdominal, portanto, os expõe a um risco aumentado de complicações. A histerectomia vaginal tem sido sugerida como uma alternativa atraente à cirurgia abdominal para essas pacientes, mas essa abordagem não permite a exploração da cavidade abdominal, lavagem peritoneal e dissecção de linfonodos. A histerectomia vaginal assistida por laparoscopia ou a histerectomia total laparoscópica superam as limitações anteriores.

Em 1993, Childers et al propuseram pela primeira vez a laparoscopia como uma opção para câncer de endométrio em estágio inicial. Apesar de seus benefícios reconhecidos, muitos cirurgiões acharam essa abordagem difícil para uso rotineiro, de modo que relativamente poucos centros ofereciam histerectomia laparoscópica e linfadenectomia para a maioria de seus pacientes.

A partir desses primeiros relatórios, houve 12 relatórios principais sobre o uso da laparoscopia, muitas vezes comparando com séries de pacientes semelhantes estadiados por laparotomia. Vantagens claras, como a redução de complicações perioperatórias, menor tempo de internação e recuperação mais precoce, foram confirmadas em cada série. A não conclusão do procedimento de estadiamento por laparoscopia varia entre 5 e 35% dos pacientes, mais frequentemente devido à obesidade dos pacientes. Na realidade, em 2005, alguns pesquisadores sugeriram que a cirurgia laparoscópica também é segura em pacientes obesos ou idosos com câncer de endométrio.

Além disso, essa abordagem não parece modificar a incidência de recorrência e a sobrevida global do paciente. Os grandes estudos randomizados planejados para estudar as diferenças na morbidade e sobrevida entre laparoscopia ou laparotomia no câncer de endométrio são o estudo GOG LAP-2, o estudo holandês de Bijen e Mourits e o estudo australiano LACE. Infelizmente, nenhum desses três estudos randomizados relatou dados de sobrevida, mas apenas sobre questões e complicações relacionadas à saúde. No estudo GOG, pacientes com câncer uterino em estágio clínico I a IIA foram aleatoriamente designadas para laparoscopia (n = 1.696) ou laparotomia aberta (n = 920), incluindo histerectomia, salpinges-ooforectomia, citologia pélvica e linfadenectomia pélvica e para-aórtica . A laparoscopia resultou em menos eventos adversos pós-operatórios moderados ou graves, menor tempo de internação e maior tempo operatório do que a laparotomia. A mediana do tempo operatório para o braço de laparotomia aberta foi de 130 minutos (intervalo de 102-167 minutos) e para o braço de laparoscopia foi de 204 minutos (variando de 160-252 minutos; P < 0,001).

No estudo holandês, as taxas de complicações maiores e menores foram as mesmas no grupo de pacientes tratados com laparoscopia em comparação com a laparotomia. No entanto, o TLH foi associado a menor perda de sangue, menor uso de analgésicos, menor tempo de internação e maior tempo operatório do que com TAH. A duração média da cirurgia foi de 115 minutos no grupo TLH (intervalo 35-267) e 71 minutos (intervalo 31-239) no grupo TAH. A diferença com o estudo GOG provavelmente se deve ao fato de que as pacientes na Holanda foram submetidas apenas a histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral e não a um estadiamento cirúrgico completo, incluindo linfadenectomia pélvica e para-aórtica.

No estudo LACE australiano, pacientes com adenocarcinoma endometrioide estágio I foram aleatoriamente designados para TLH (n=190) ou TAH (n=142). Os cirurgiões foram obrigados a realizar a dissecção do linfonodo para-aórtico (com ou sem) linfonodo pélvico como parte do tratamento em ambos os grupos. O tempo de operação foi significativamente maior no grupo TLH (138 minutos [DP 43]) do que no grupo TAH (109 minutos [34]; p=0•001).

Resultados relacionados à saúde foram relatados em todos os três ensaios. Melhor funcionamento físico, imagem corporal, dor reduzida e uma retomada mais precoce do trabalho durante o período pós-laparoscopia de 6 semanas foram relatados no GOG e no estudo holandês do que nos pacientes de laparotomia, mas essas diferenças desapareceram 6 meses após a cirurgia. No estudo australiano, a qualidade de vida ainda melhorou 6 meses após a cirurgia.

Em conclusão, o tratamento laparoscópico do câncer de endométrio clinicamente confinado ao útero está associado a menos dor, menor tempo de internação, recuperação mais rápida e melhor qualidade de vida pelo menos 3 meses após a cirurgia, mas com tempo operatório mais longo do que a laparotomia.

Outro estudo italiano recente de uma única instituição randomizou pacientes com câncer de endométrio em estágio clínico I para receber TLH (n=81) ou TAH (n=78) com salpinges-ooforectomia bilateral e linfadenectomia pélvica bilateral. A linfadenectomia para-aórtica foi realizada em casos selecionados. O tempo operatório médio foi de 123 minutos ± 29 (95% CI 111-198) no grupo LPT e 136 minutos ± 31 (95% CI 118-181) no grupo LPS (P <0,01). Esses tempos operatórios coincidem estreitamente com nossa experiência tanto em laparotomia quanto em laparoscopia, usando eletrocirurgia bipolar convencional.

A redução do tempo operatório da laparoscopia pode aumentar ainda mais os benefícios da abordagem laparoscópica, especialmente em pacientes obesos. O excesso de peso (definido como índice de massa corporal [IMC] de pelo menos 25 kg/m2) é um importante fator de risco presente em quase 50% das mulheres com câncer de endométrio.

Como esses pacientes são caracterizados por diversas alterações fisiopatológicas sistêmicas, o manejo perioperatório pode apresentar alguns problemas, principalmente relacionados ao seu sistema respiratório (apneia obstrutiva do sono, intubação das vias aéreas e atelectasia). A síndrome da apnéia-hipopnéia (AOS) obstrutiva do sono ocorre em até 70% dos pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia, sendo a AOS um fator de risco conhecido para desfechos perioperatórios adversos.

A redução do tempo operatório poderia reduzir essas complicações perioperatórias e a dor pós-operatória. Isso poderia se traduzir em menos dias de internação e menor incidência de infecções hospitalares e menores custos para o sistema de saúde.

Este estudo piloto randomizado prospectivo tem como objetivo verificar se o tempo operatório de um TLH com linfadenectomia pélvica para câncer de endométrio estágio FIGO IB-II pode ser reduzido usando laparoscopia 3D (Olympus Medical Systems Corp) versus laparoscopia padrão.

Os endpoints secundários desta comparação são a incidência de complicações intra ou pós-operatórias (cardíacas, respiratórias, neurológicas, gastrointestinais, renais, febre, feridas ou outras infecções, linfocele), perda de sangue estimada, dias de hospitalização e custos para o sistema de saúde.