전격성 클로스트리디움 디피실리 대장염에 대한 결장 세척을 통한 루프 회장루 절개술

규약

1. 연구 목적 및 근거

   나. 특정 목표 및 가설: 이 연구의 목적은 루프 회장루 및 결장 세척이 전격성 클로스트리디움 디피실리 대장염(FCDC), 말단 회장루를 포함한 전체 복부 결장 절제술에 대한 현재 표준 치료와 비교하여 30일 모든 원인 사망률을 감소시키는지 확인하는 것입니다. 우리는 루프 회장루 및 결장 관개(회장술)가 최종 회장루(TAC)를 사용한 총 복부 결장 절제술에 비해 30일 모든 원인으로 인한 사망률을 유의하게 감소시킬 것이라는 가설을 세웁니다. 또한, 우리는 이 개입이 TAC에 비해 30일 이환율, 90일 모든 원인 사망률을 줄이고 위장 회복 속도를 향상시킬 것이라는 가설을 세웁니다.

   ii. 의의: 2003년 C. difficile의 과독성 독소 생성 NAP1/027 균주의 출현으로 C.difficile 대장염은 점점 더 흔한 문제가 되었습니다(1). C.difficile 감염 환자의 최대 10%가 FCDC로 진행되며 사망률은 36-80%(1-3)입니다. FCDC에 대한 치료 표준은 시기적절한 TAC입니다. 그러나 이러한 개입에도 불구하고 사망률은 여전히 ​​높습니다(38-55%)(2,3). FCDC에 대한 치료 표준은 TAC입니다. 여기에는 역전이 광범위한 수술을 필요로 하기 때문에 환자의 65% 이상에서 영구적인 말단 회장루가 포함됩니다(5). Neal et al. 루프 회장루의 생성, 회장루를 통해 따뜻한 폴리에틸렌 글리콜을 사용한 수술 중 결장 세척, 회장루를 통해 병든 결장에 반코마이신 플러시의 수술 후 전방 주입을 포함하는 FCDC에 대한 새로운 외과적 접근법을 제안했습니다. 단일 기관 시리즈에서 42명의 환자에 대한 이 대체 접근법을 TAC를 받은 42명의 과거 대조군과 비교했습니다(4). 대조군과 중재군에서 인구통계학적 특성과 질병의 중증도는 비슷했지만, 30일 사망률은 TAC군에 비해 회장루에서 상당히 감소했습니다(19% 대 50%). 현재까지 이것은 FCDC에 대한 이 새로운 대체 절차의 유일한 보고서입니다. Neal et al.의 연구는 TAC로 치료받은 일련의 환자와 비교하여 단일 센터, 단일 외과의 루프 회장루 케이스 시리즈입니다. 유망한 결과와 혁신적인 치료를 추가로 조사하기 위해 대조군과 비교하여 이 개입을 평가하기 위한 다기관 국가(캐나다) 전향적 코호트 연구를 제안합니다.

2. 연구 모집단에 대한 설명

   나. 기본 연구 설계: 이것은 루프 회장루 및 결장 세척을 치료 표준, 말단 회장루가 있는 전체 복부 결장 절제술로 평가하기 위한 국가, 다기관 전향적 코호트 연구입니다. 이 연구는 루프 회장루 그룹과 대조군(TAC) 그룹의 2가지 예상 암이 있는 예상 레지스트리(2014년부터 2017년까지)로 구성됩니다. 또한 2010년부터 2014년까지 모든 참여 사이트에서 회고 차트 검토를 동시에 수행하여 세 번째 역사적 통제 그룹 역할을 할 것입니다.

   연구 인구 및 환자 집합: 20개의 참여 성인, 3차 캐나다 병원에서 피험자를 뽑습니다. 클로스트리디움 디피실 감염이 있는 모든 환자 중 수술 평가를 받고 있는 모든 환자가 이 연구에 참여할 수 있습니다. 담당 외과의가 전화로 피험자 식별을 수행하고, 적격성을 평가하고, 연구 참여를 위해 환자에게 접근할 것입니다. 연구에 대한 동의는 피험자 또는 법정대리인(법정대리인은 반드시 법정대리인, 학예사 또는 튜터이어야 함)으로부터 받아야 합니다. 기존에 동의할 능력이 없고 법적으로 위임된 대리인이 없는 취약한 환자는 제외됩니다. 대조적으로, 일부 피험자는 FCDC를 늦게 제시할 수 있으므로 독립적인 정보에 입각한 동의를 제공할 신체적 및 정신적 능력이 부족할 수 있습니다. 이 시점에서 연구에 대한 동의는 가장 가까운 친족(Québec 민법에 따라 정의됨)에 의해 얻어질 것입니다. 피험자가 회복되는 경우, 그 때 동의를 얻습니다. 시험 등록은 퀘벡 민법(15, 20, 21조) (6) QC 표기법에 따라 이루어집니다.

   이 질병 진행 및 수술은 응급 상황에서만 발생하기 때문에 당직 외과의(각 병원의 호출 일정에 따라 미리 결정됨)가 환자를 평가하고 환자를 연구에 등록하도록 초대합니다. 루프 회장루 또는 TAC를 받는 결정은 외과의와 환자의 재량에 달려 있습니다. 두 경우 모두, 환자는 연구 부문(루프 회장루) 또는 대조군(TAC)에 연구에 등록할 수 있는 옵션이 제공됩니다. 우리는 2010년 1월부터 2014년 1월까지 모든 참여 사이트에서 후향적 차트 검토를 동시에 수행하여 과거 비교 대조군 그룹(예상 환자 180명) 역할을 할 것입니다. 이러한 환자는 퇴원 및 절차 코드로 병원 데이터베이스에서 식별됩니다. 차트 검토는 예상 환자에 대해 사용된 것과 동일한 포함 및 제외 기준을 사용하여 수행됩니다. 2009년 이후 캐나다에서 C.difficile 감염의 안정적인 특성과 발병률 및 FCDC(6)에 대한 잘 정립된 표준 외과적 접근법(TAC)은 과거 대조군과의 비교를 정당화합니다.

3. 샘플 크기 및 결정 방법

   우리는 FCDC를 위한 60개의 결장 절제술이 매년(20개 기관에서) 수행될 것으로 추정합니다(5). Neal et al. 30일 사망률에서 31%의 절대적 위험 감소를 보고합니다. 그러나 이것이 단일 외과의사 경험이고 현재 30일 사망률이 38%(5)라는 점을 감안할 때(Neal et al.의 시리즈에서 TAC의 경우 50%와 대조적으로) 22의 절대 위험 감소를 예상합니다. %. 이 감소를 위해 0.05의 제1종 오류율, 80%의 검정력, 1:1 통제 대 중재 비율로 각 팔에 63명의 환자가 필요하며 2년에 걸쳐 누적될 것으로 추정됩니다. 우리는 또한 외과의와 기관별로 클러스터링할 것이지만 각 외과의와 기관은 매우 적은 사례(약 1-3개)에만 기여할 것으로 예상되므로 작은 클래스 내 상관 계수와 1에 가까운 디자인 효과를 추정하고 있습니다.

4. 방법론의 설계 및 설명

   나. 노출 및 측정: 노출은 치료 전략입니다. 평가 중인 중재는 수술 중 결장 세척을 통한 루프 회장루입니다. 회장루 및 결장 세척은 우리 기관에서 치료의 표준으로 간주되지 않습니다. 예상대로 반응하지 않는 회장루 및 결장 세척으로 관리되는 환자는 외과의의 재량에 따라 수술 중 또는 수술 후 TAC로 전환될 수 있습니다. 이 환자들은 원래 치료 전략이 할당되었기 때문에 회장루 그룹에서 분석될 것입니다(분석 치료 의도와 유사). TAC로 전환해야 했던 이들 환자의 하위 그룹 분석과 전체 결과에 미치는 영향도 조사할 것입니다.

   ii. 혼란 요인 및 측정: 다행스럽게도 FCDC는 긴급 상황에서만 관리됩니다. 따라서 당직 외과의(당직 일정에 따라)는 환자를 돌볼 사람이며 환자는 외과의를 선택하지 않으며 외과의도 환자를 선택하지 않습니다. 즉, 의사 배정은 무작위로 간주될 수 있으며 다른 외과의사가 다른 유형의 환자를 치료한다는 편견이 없습니다. 모든 일반 및 결장직장 외과의는 FCDC(연구에 대한 포함 기준)를 위해 수술하고 제안된 수술, TAC 및 루프 회장루를 모두 수행하기 위한 임상적 결정을 내릴 수 있는 동등한 자격을 갖추고 있습니다. 그러나 개별 외과의사 편향이 하나의 절차에 대해 존재할 수 있습니다. 이것은 작업 선택에 대한 이론적 근거를 요청하는 짧은 정성적 설문지로 조사됩니다. FCDC에 대한 수술 빈도가 낮고 여러 참여 외과의를 모집해야 하기 때문에 각 외과의는 1-3명의 환자만 기여할 수 있습니다. 개인 및 기관 임상 실습의 가변성은 분석에서 외과의 및 기관에 의한 클러스터링에 의해 설명됩니다. 기관 및 외과 의사의 변동성은 기술 능력, 병원 인프라, FCDC에 대한 조기 수술 상담 채택 정도 및 수술실 가용성의 차이를 반영할 수 있습니다. 수술이 필요한 FCDC의 중증도와 외과 상담 전에 환자가 도달하는 중환자 특성으로 인해 시험에 참가한 환자 모집단은 상대적으로 동질적일 것입니다. FCDC의 외과적 관리를 위해 제시된 환자 집단 내에서 이러한 현저한 동질성은 우리 병원(2,5)과 Neal 등의 연구(4)에서 관찰되었습니다. 그럼에도 불구하고 우리는 고령, 면역 억제, 수술 전 백혈구 수 증가, 젖산염, 삽관 및 승압제를 포함하여 분석에서 혼란스러운 환자 요인을 예상하고 설명할 것입니다(2,3,5). 조기 수술 시간은 생존율 향상과 관련이 있으며 외과 의사가 최소 침습적 특성을 가진 TAC를 제공하는 것보다 루프 회장루 및 세척을 제공하는 경향이 더 많을 수 있으므로 혼동을 일으킬 수도 있습니다. 마찬가지로 새로운 개입의 덜 침습적 특성으로 인해 동반 질환이 있는 고령 환자는 TAC를 제공받는 경우보다 수술에 동의하는 경향이 더 높을 수 있습니다. 표시에 의한 혼란을 소개합니다.

5. 끝점의 정의

   1차 결과는 30일 전 원인 사망률이다. 이 바이너리 결과는 FCDC에 가장 적합하고 보고된 결과입니다. 2차 결과는 다음과 같습니다: 1) 30일 이환율, 모든 Clavien-Dindo 등급 2-5(심각한) 합병증을 포함하는 복합 이진 결과(6) 사망(Clavien 등급 5)도 포함합니다. 2) 90일의 모든 원인으로 인한 사망률(바이너리): 첫 달은 생존하지만 결과가 좋지 않은 길고 복잡한 입원을 겪는 사람들을 포착하기 위한 것입니다. 3) 우수한 회복을 위한 대용물 역할을 하는 회장루 폐쇄(바이너리)에 의한 위장 연속성 회복; 4) 입원 기간, 검열된 결과, 퇴원 시간을 사망으로 검열한 결과로 사용(입원 중에 사망한 환자는 생존한 날 동안 입원 기간에 기여함).

6. 측정 및 연구 도구(설문지, 데이터 수집 양식 등 포함)

   전향적 데이터 수집은 30일 동안 매일 입원 기간 동안 수행되며, 환자는 수술 후 3, 6, 12개월에 전화 후속 조치로 추적됩니다. 이러한 시점이 외과 의사의 사무실 방문과 일치하는 경우 데이터를 그 시간에 수집할 수 있습니다. 환자가 연구에 참여하는 경우 추가 검사나 병원 방문을 할 필요가 없습니다.

7. 데이터 분석 계획

   각 측정 변수의 분포는 그래픽과 진단으로 평가됩니다. ileostomy 그룹과 TAC 그룹 간에 기술 변수와 혼란 요인을 두 개의 샘플 t-테스트, Wilcoxon 순위 합계 및 정상, 오른쪽으로 치우침 및 범주형 변수에 대한 피셔 정확 테스트를 각각 사용하여 비교할 것입니다. 노출(TAC vs. 회장루)을 예측하는 로지스틱 회귀 모델은 위에서 설명한 잠재적 교란 요인(외과의사 및 환자 요인)과 함께 생성되며 각 개인에 대한 성향 점수가 생성됩니다. 그런 다음 로지스틱 회귀 모델이 주요 결과에 적합하며 주요 예측 변수는 개입이고 성향 점수는 교란을 제어하기 위한 두 번째 공변량으로 포함됩니다. 또는 성향 점수에 일치하도록 선택할 수 있습니다. 회장루가 사망률에 미치는 영향은 승산비(95% CI)로 표현됩니다. 2차 분석(탐색적 고려)은 30일 이환율, 90일 전체 원인 사망률, 입원 기간 및 회장루 및 TAC에 대한 GI 복원 비율을 비교할 것입니다. TAC로 전환된 회장루 환자에 대해 하위 그룹 분석이 수행됩니다. 과거 대조군은 개별적으로 분석되며 두 그룹과 유사한 경우 비교됩니다.

8. 광고 사본을 포함한 채용 절차

담당 외과의가 전화로 피험자 식별을 수행하고, 적격성을 평가하고, 연구 참여를 위해 환자에게 접근할 것입니다. 피험자 또는 법적 대리인으로부터 연구에 대한 동의를 얻습니다. 이 질병 진행 및 수술은 응급 상황에서만 발생하기 때문에 당직 외과의(각 병원의 호출 일정에 따라 미리 결정됨)가 환자를 평가하고 환자를 연구에 등록하도록 초대합니다. 루프 회장루 또는 TAC를 받는 결정은 외과의와 환자의 재량에 달려 있습니다. 두 경우 모두, 환자는 연구 부문(루프 회장루) 또는 대조군(TAC)에 연구에 등록할 수 있는 옵션이 제공됩니다. 환자는 당직 외과의가 잠재적 후보로 확인되는 즉시 동의서를 받게 됩니다. 환자 및/또는 법적 대리인이 동의서에 서명하면 환자는 연구에 누적된 것으로 간주됩니다.

기밀 유지에 대한 세부 사항

환자 데이터는 병원 ID 번호와 연구 ID 번호에 연결됩니다. 환자가 후속 조치 기간을 완료하면 병원 ID 번호가 제거되어 식별이 불가능합니다.

데이터는 안전한 웹 기반 레지스트리(Redcap)에 유지됩니다. 이는 연구팀만 사용하며 암호로 보호된 병원 컴퓨터에서 항상 액세스됩니다.

데이터는 연구 완료 후 5년 동안 비식별화된 방식으로 보관됩니다.

연구는 헬싱키 선언(2013)에 명시된 윤리 원칙에 따라 수행되며 연구를 시작하기 전에 윤리 승인을 얻습니다. 또한 동의서 양식은 프라이버시 존중을 포함하여 참가자의 복지, 자유 의지 및 존중을 고려합니다.