저소득 및 중간 소득 국가의 뇌병증에 대한 저체온증 임상시험 (HELIX)

신생아 뇌병증의 부담은 저소득 및 중간 소득 국가에서 훨씬 더 높지만 고소득 냉각 실험에서 얻은 냉각 요법에 대한 안전성 및 효능 데이터는 이러한 환경에 외삽할 수 없습니다.

첫째, 지금까지의 모든 고소득 국가 임상 시험에서는 최적의 3차 신생아 집중 치료 및 심호흡 지원과 함께 냉각 요법을 제공했습니다. 이러한 3차 진료에는 1:1 전문 간호 진료, 중요한 생리적 매개변수에 대한 지속적인 임상 모니터링, 산 염기 및 전해질 균형에 대한 면밀한 주의, 최적의 환기 및 근수축 지원, 비경구 영양, 산화질소 및 뇌 기능 모니터링이 포함됩니다. 이러한 센터는 또한 지속적인 폐고혈압 및 냉각에 의해 악영향을 받을 수 있는 태변 흡인이 있는 영아를 위한 체외 막 산소화(ECMO) 시설을 이용할 수 있습니다. 최적의 3차 신생아 집중 치료 없이 냉각 요법의 안전성과 효능은 알려져 있지 않습니다. 인도 및 기타 저소득 및 중간 소득 국가에서 가장 자원이 풍부한 공공 부문 3차 신생아 병동조차도 원래 고소득 냉각 시험이 수행된 신생아 병동에 필적하는 시설과 전문 지식이 없습니다. 고소득 국가 집중 치료실의 안전성 및 효능 데이터를 저소득 및 중간 소득 국가로 추정하는 것의 위험성은 잘 알려져 있으며 최근 아프리카에서 패혈성 쇼크가 있는 어린이에게 수액 주입 후 사망률이 증가함에 따라 다시 강조되었습니다. FEAST 평가판). HELIX 시험은 냉각 요법과 함께 최적의 3차 집중 치료를 제공하기 위해 위에서 언급한 시설이 없는 인도의 자원이 부족한 공공 부문 신생아 병동에서 냉각 요법의 안전성을 조사할 것입니다. 둘째, 고소득 국가에서 뇌병증을 앓고 있는 아기와 주산기 감염 및 태변 흡인의 발생률이 더 높은 저소득 및 중간 소득 국가에서 상당한 인구 차이가 있습니다. 산전 관리가 열악한 경우가 많으며 자궁 내 성장 제한 및 방해 진통으로 인한 입원 지연이 매우 일반적입니다.

따라서 뇌손상은 더 만성적이고 이미 확립되어 아기가 태어날 때쯤 냉각을 위한 윈도우 기간이 이미 상실되었을 수 있습니다. 치료적 저체온 요법 전문가가 참여하는 최근 2건의 NICHD 저체온술 워크숍(2011년 및 2013년)14에서는 신생아 의학에서 가장 중요한 발견 중 하나의 이점이 손실되지 않도록 LMIC에서 냉각 요법에 대한 엄격한 평가를 시급히 수행해야 한다고 권고했습니다. 그것을 가장 필요로 하는 인구. 이러한 엄격한 평가 없이는 잔류 안전 문제로 인해 지속적으로 방해를 받는 냉각 요법이 조금씩 도입될 수 있으며 인도 및 기타 LMIC에서는 결코 널리 사용되지 않을 것입니다.

저소득 및 중간 소득 국가의 냉각 연구 저소득 및 중간 소득 국가에서 다수의 소규모 무작위 통제 시험이 보고되었습니다. 개별 연구는 규모가 작고 품질이 좋지 않았습니다. 중국에서 보고된 이 임상시험 중 가장 큰 임상시험은 주산기 패혈증의 위험이 있는 아기를 제외했으며 상당한 방법론적 문제가 있었습니다. 2건의 연구에서 냉각으로 인해 사망률이 증가했다고 보고했습니다. 이 모든 임상시험의 메타 분석에서 사망률 감소 경향이 나타났지만 이는 통계적으로 유의하지 않았습니다(RR 0.74; 95% CI 0.4~1.3). 더 중요한 것은 신뢰 구간이 넓어 상당한 이점이나 피해를 배제할 수 없다는 것입니다. 냉각 요법 후 장기간의 신경학적 추적 관찰에 대한 데이터는 없었다. HELIX 시험을 준비하면서 조사관은 2013/14년 첸나이의 Madras Medical College(MMC)에서 서보 제어 냉각 장치(Tecotherm)를 사용한 냉각 요법의 타당성 조사를 수행했습니다. 신생아 뇌병증이 있는 냉각된 아기 58명과 15개월 동안 신생아실에 입원한 일반적인 치료(정상체온증)를 받은 동시대의 '비일치' 뇌병증 아기 112명의 데이터는 다음과 같습니다. 냉각된 아기의 신생아 사망률이 고소득 국가 냉각 실험보다 높은 것으로 보이지만 이 병원의 현대 뇌병증 인구보다는 낮았습니다. 높은 위출혈 발생률과 지속적인 대사성 산증이 두 그룹 모두에서 관찰되었습니다. 사례와 대조군이 일치하지 않았으며 대조군 아기가 더 몸이 좋지 않아 사망률이 더 높았을 가능성이 있습니다(29% 대 54%, 표 1). 그럼에도 불구하고 이러한 데이터는 엄격한 무작위 통제 시험(원고 준비 중)에서 냉각 요법의 추가 평가를 안심시키고 지원합니다. 민간 및 공공 부문 의료 서비스의 역설이 인도와 기타 저소득 및 중간 소득 국가에 존재합니다. 사립 병원은 종종 시설이 잘 갖춰져 있고 우수한 3차 집중 치료 시설을 갖추고 있지만 저소득 인구에게는 저렴하지 않습니다. 게다가 이들 병원은 상대적으로 규모가 작고(연간 분만율이 2000명 미만) 뇌병증 부담이 적습니다. 반면 공공 부문 병원은 규모가 훨씬 크고(연간 20,000~30,000건) 저소득층에게 무료 의료 서비스를 제공합니다. 이 병원들은 엄청난 뇌병증 부담(태어난 아기와 태어나지 않은 아기 모두)을 가지고 있지만 자원과 좋은 신생아 집중 치료 시설이 부족합니다. 따라서 상당한 건강상의 이점은 신경보호 요법이 민간 의료보다는 저소득 및 중간 소득 국가의 공공 부문 병원에서 사용 가능하고 실제로 효과적인 경우에만 발생할 것입니다.

HELIX 시험은 매우 높은 신생아 뇌병증 부담을 안고 있는 인도 및 기타 저소득 및 중간 소득 국가에서 최적 이하의 신생아 집약적인 모든 자원 부족 신생아 단위에 일반화될 수 있도록 신중하게 설계되었습니다. 그러나 신생아실에는 신생아 소생술 시설, 정맥 수액 투여, 약물 및 기본 호흡 지원을 포함하여 양질의 기본 신생아 관리가 필요하지만 최적의 심장 호흡기 또는 1:1 간호 시설은 필요하지 않습니다. HELIX 시험은 인도에서 최적의 3차 집중 치료가 부족한 자원이 부족한 공공 부문 신생아 병동의 실제 상황에서 수행될 것입니다. 독점적인 임상 기준은 사례 식별 및 모집에 사용되며 실험실 매개 변수, 신경 영상 또는 대뇌 기능 모니터링은 적격성을 위해 필요하지 않습니다. 전체 냉각 요법은 기존 임상 팀에서 제공되며, 연구팀은 정확하고 고품질의 데이터 수집에만 참여하여 시험 결과가 일상적인 임상 시나리오를 반영합니다. 분명히 인도 신생아 단위의 인구 동반 질환 및 자원은 아프리카 및 기타 저소득 국가 신생아 단위와 다릅니다. HELIX 시험 결과에서 인도 신생아실에서 냉각이 안전하고 효과적이라고 제시되면 다음 단계는 아프리카 및 기타 저소득 국가의 자원이 부족한 신생아실에서 냉각 요법을 평가하는 것입니다.

Helix 시험은 저소득 및 중간 소득 국가에서 신생아 뇌병증 후 전신 냉각 대 표준 치료의 두 팔 비맹검 실용 무작위 통제 시험입니다. 조사관은 이 실험에서 408명의 아기를 무작위로 추출할 계획이며, 조사관은 약 1200명의 아기가 적격성 검사를 받아야 할 것으로 예상합니다. 치료 기간(냉각 요법)은 72시간이지만 모집된 모든 아기의 체온은 출생 후 첫 주 동안 모니터링됩니다. 체온이 37.5°C를 초과하면 열이 신생아 뇌병증 후 뇌 손상 및 불리한 결과를 증가시키기 때문에 냉각 및 일반 치료 부문 모두에서 적극적으로 치료할 것입니다. 신경학적 결과는 생후 18개월에서 22개월 사이에 평가됩니다. 시험기간은 4년으로 시작기간 4주, 모집기간 24개월, 사후관리기간 18개월, 데이터 분석 및 작성기간 5개월로 구성된다.