IPAH 및 SPAH 치료에서 폐동맥의 카테터 탈신경 (CADOPA)

행동 양식:

환자 인구. IPAH 및 SPAH(휴식 시 평균 PAP >25mmHg로 정의됨)가 있는 환자는 현재의 의료 요법(투약 중 휴식 평균 PAP에서 <5mmHg의 감소로 정의되거나 변경되지 않은 6분 보행 테스트(6MWT)으로 정의됨) ) 6MW 거리 <50m의 증분으로 정의됨)이 연구 대상이 됩니다. 환자는 언제든지 정보에 입각한 동의를 철회할 권리가 있음을 알립니다. 이전에 승인된 기관의 사전 서면 동의서에 서명한 후 IPAH가 입증된 환자 20명과 SPAH가 입증된 환자 20명 및 대조군 환자 20명(IPAH 10명, SPAH 10명)을 무작위로 폐동맥의 고주파 신경제거술 또는 가짜 그룹에 배정합니다. 18세 미만의 환자, 왼쪽에서 오른쪽 단락 및/또는 아이젠멩거 증후군이 있는 구조적 심장 질환이 있는 환자는 시험에서 제외됩니다. 이뇨제인 실데나필, 보센탄, 디곡신 또는 기타 필요한 약물을 포함한 등록 전 치료는 중단되지 않습니다. 혈액 샘플은 N-말단 뇌 나트륨 이뇨 펩타이드(NT-BNP), 트로포닌 T, mbCK, CK 및 기타 일반적으로 허용되는 폐고혈압 수준의 생물학적 마커에 대해 폐동맥 신경제거술(PADN) 시술 전, 직후, PADN 시술 후 6개월. PADN 시야에서 잠재적인 해부학적 합병증을 평가하기 위해 폐동맥 및 폐동맥의 다중 슬라이스 컴퓨터 단층촬영 혈관조영술을 PADN 시술 전과 시술 후 6개월에 얻습니다. 기능적 능력(9)의 평가는 6분 보행 테스트(6MWT)에 이어 Borg 척도(10)를 사용하여 호흡곤란 평가에 의해 결정됩니다. 6MWT는 PADN 절차 후 3개월 및 6개월에 수행됩니다. 세계보건기구 분류(11)는 휴식 중 및 운동 중 연구 설계에 눈이 먼 의사가 기록할 것입니다.

시술 후 3개월과 6개월에 심장초음파를 시행합니다. 심초음파 검사는 표준 이미징 변환기(General Electric Co., Easton Turnpike, Connecticut)가 있는 Vivid 7 초음파 시스템을 사용하여 수행됩니다. 모든 측정은 American Society of Echocardiography(12)의 권장 사항에 따라 수행됩니다. 최소 3회 연속 박동(또는 심방 세동의 경우 5회)이 포함된 디지털 심초음파 데이터를 수집하고 분석합니다. 우심실(RV) 수축기 혈압은 폐협착증이 없는 경우 수축기 PAP와 동일합니다. 수축기 PAP는 우심방(RA) 압력과 수축기 동안의 RV-RA 압력 구배의 합과 같습니다. RA 압력은 하대정맥의 심초음파 특징을 기반으로 추정하고 표준 값을 할당합니다(13). RV에서 RA로의 압력 구배는 수정된 Bernoulli 방정식을 사용하여 4vt2로 계산됩니다. 여기서 vt는 삼첨판 역류 제트의 속도(m/s)입니다. 평균 PAP는 폐 역류 제트의 속도(m/s)에 따라 추정됩니다. 삼첨판 소위 지수(Tei)(14)는 (A-B)/B로 정의되며, 여기서 A는 삼첨판 고리 확장기 속도의 끝과 시작 사이의 시간 간격이고 B는 삼첨판 고리 수축기 속도(또는 RV 배출 시간). 환자의 PA 순응도는 박출량을 맥압으로 나눈 값으로 계산됩니다(수축기 PAP - 확장기 PAP). RA, RV 및 PA의 혈류역학 측정 및 혈액 산소압/포화도 결정은 PADN 절차 전과 직후에 오른쪽 심장 카테터 삽입을 사용하여 이전에 설명한 대로 수행됩니다. 이러한 측정은 24시간, 3개월 및 12개월에 반복됩니다. 휴식기 RA 압력, RV 압력, 수축기/이완기/평균 PAP, PA 폐색 압력(PAOP), 심박출량(CO) 및 혼합 정맥 산소 포화도의 측정값이 기록됩니다. 그런 다음 폐혈관 저항(PVR)[PVR=(평균 PAP-PAOP)/CO] 및 경폐압 구배(TPG=평균 PAP-PAOP)가 계산됩니다. 만료가 끝나면 모든 측정값이 기록됩니다. 다섯 가지 기준(15-17)이 PAOP 측정이 유효한지 여부를 평가하는 데 사용됩니다. 1) PAOP가 확장기 PAP보다 낮았습니다. 2) 추적은 심방 압력 파형과 유사했습니다. 3) 형광투시 이미지는 인플레이션 후 고정된 카테터를 나타냈습니다. 4) 카테터 내에 자유 흐름이 존재했습니다(플러시 테스트). 및 5) 폐색 위치의 원위부로부터 고산소화 혈액(모세관)을 얻었다. PAOP 측정이 신뢰할 수 없는 경우 PAOP 대신 좌심실 이완기 말압을 측정하고 사용합니다.

산소압과 포화도 측정을 위해 상대정맥과 PA의 혈액 샘플을 채취합니다. PADN 절차. PA 분기 수준을 식별하고 PA 직경을 계산하기 위해 기준 PA 혈관 조영술을 수행합니다. 8F 길이의 칼집을 대퇴 정맥을 통해 삽입하고 주 PA(MPA)로 전진시킵니다. PADN 카테터는 이 긴 덮개를 따라 전진합니다. Sheath를 부드럽게 빼내고 PADN 카테터를 누르면 팁이 Sheath에서 분리됩니다. 그런 다음 핸들을 약간 회전하고 밀면 팁이 왼쪽 PA의 오스티움(절제 레벨 1, 오리피스에서 말단까지 2mm 미만)에 먼저 위치하게 됩니다. 이 수준에서 절제 후, 카테터 팁은 오른쪽 PA의 소공에 배치됩니다(절제 수준 2, 분기 수준에 근접한 <2mm). 마지막으로, 주요 폐동맥의 탈신경은 탈신경 카테터를 절제의 레벨 3(오른쪽 및 왼쪽 PA-s의 양쪽 개구에 근접한 <2mm)으로 다시 끌어 주요 폐동맥으로 수행할 것입니다. 다음을 확인하기 위해 세 가지 기준이 사용됩니다. 전극은 혈관 내 표면과 단단히 접촉했습니다. 1) 핸들을 회전할 때 강한 수동 저항; 2) 말단으로 전진하거나 쉽게 들어갈 수 없음, 근위로 후퇴 3) 혈관 조영 확인 및 4) 사용된 RF 탈신경 시스템에 의해 제공된 실제 전극 접촉 압력(gm) 판독값. 환자가 참을 수 없는 흉통을 호소하면 절차가 중단됩니다. 심전도 및 혈역학적 압력은 절차 전반에 걸쳐 모니터링되고 지속적으로 기록됩니다. 시술 성공은 평균 PAP >10mmHg(Swan-Ganz 카테터로 측정)의 감소로 정의되며 합병증은 없었습니다. 환자는 PADN 절차 후 최소 24시간 동안 집중 심장 치료실에서 모니터링됩니다. 폐정맥 분리를 위해 상업적으로 이용 가능하고 승인된 고주파 기술은 새로운 임상 적응증에 활용될 것입니다.

절차상 약물. 5,000 U의 비분획 헤파린 정맥 주사는 정맥초 삽입 직후 제공됩니다. 시술 시간이 1시간을 초과하면 약 2,000~3,000U의 헤파린이 추가됩니다. 시술 후 경구용 와파린을 처방하고 모든 환자에 대해 국제 표준화 비율이 2~2.5가 되도록 조정합니다. 와파린에 금기 사항이 있는 경우 아스피린(100mg/일)과 클로피도그렐(75mg/일)을 무기한 처방한다. PADN 시술 직후 모든 약물(이뇨제, 실데나필, 보센탄, 베라프로스트, 디곡신 등)은 24시간 동안 중단됩니다.

끝점. 1차 종점은 3개월 및 6개월에서 평균 PAP 및 폐혈관 저항의 감소 및 6MWT에 의한 기능적 용량의 개선이 될 것입니다. 임상 부작용(PA 천공/해부, PA의 급성 혈전 형성, 모든 원인 사망, PAH로 인한 재입원, 폐 이식 포함)은 2차 종점이며 독립 행사 위원회에서 평가합니다. 통계 분석. 연속 변수는 평균 + SD로 표현됩니다. PADN 그룹의 서로 다른 시점 사이의 연속 변수의 차이는 적절한 비모수 통계 방법으로 쌍표본 스튜던트 t 테스트 또는 Wilcoxon 부호 순위 합계 테스트를 사용하여 분석됩니다. 실험의 각 환자는 PADN 전후에 자신의 통제 역할을 하고 가짜 그룹 환자는 절차의 전반적인 효능에 대한 통제 그룹 역할을 할 것입니다. 범주형 변수는 Fisher 정확 테스트를 사용하여 비교됩니다. 통계적 유의성은 양면 p 값 < 0.05로 정의됩니다. 모든 분석은 Microsoft Excel 버전 2009용 WinStat 통계 소프트웨어 패키지를 사용하여 수행됩니다.