IPAH および SPAH の治療における肺動脈のカテーテル除神経 (CADOPA)

方法:

患者集団。 -IPAHおよびSPAH（安静時の平均PAP> 25 mmHgとして定義）の患者は、現在の医学的治療に最適に反応していません（投薬中の安静時平均PAPの<5mmHgの減少として定義されます、または変化しない6分間の歩行テスト（6MWT） ) 距離 6MW の増分として定義される <50 m) は、調査の対象となります。 患者には、インフォームドコンセントをいつでも撤回する権利があることが通知されます。 以前に承認された機関の書面によるインフォームド コンセントに署名した後、IPAH が証明された 20 人の患者と SPAH が証明された 20 人の患者、および 20 人の対照患者 (IPAH を持つ 10 人および SPAH を持つ 10 人) は、肺動脈の高周波除神経または偽グループにランダムに割り当てられます。 18歳未満の患者、左から右へのシャントおよび/またはアイゼンメンガー症候群を伴う構造的心疾患の患者は、試験から除外されます。 利尿薬のシルデナフィル、ボセンタン、ジゴキシン、またはその他の必要な薬を含む登録前の治療は中止されません。 肺動脈除神経（PADN）処置の前、直後、および 3 PADN手順の6か月後。 PADN を見た場合の解剖学的合併症の可能性を評価するために、肺幹および肺動脈のマルチスライス CT 血管造影を PADN 処置の前および 6 か月後に取得します。 機能的能力の評価 (9) は、6 分間の歩行テスト (6MWT) によって決定され、続いてボルグ スケール (10) を使用した呼吸困難の評価が行われます。 6MWT は、PADN 手順の 3 か月後と 6 か月後に実行されます。 安静時および運動中の世界保健機関分類 (11) は、研究デザインを知らされていない医師によって記録されます。

心エコー検査は、手順の 3 か月後と 6 か月後に行われます。 心エコー検査は、標準的な画像変換器を備えた Vivid 7 超音波システム (General Electric Co.、Easton Turnpike、Connecticut) を使用して行われます。 すべての測定は、米国心エコー図学会の推奨に従って実施されます (12)。 最低 3 回の連続拍動 (または心房細動の場合は 5 回拍動) を含むデジタル心エコーデータが取得され、分析されます。 右心室 (RV) の収縮期圧は、肺狭窄がない場合の収縮期 PAP と同じです。 収縮期 PAP は、収縮期の右心房 (RA) 圧と RV から RA への圧力勾配の合計に等しくなります。 RA 圧は、下大静脈の心エコー検査の特徴に基づいて推定され、標準値が割り当てられます (13)。 RV から RA への圧力勾配は、変更されたベルヌーイ方程式を使用して 4vt2 として計算されます。ここで、vt は三尖弁逆流ジェットの速度 (m/s) です。 平均 PAP は、肺逆流ジェットの速度 (m/s) に従って推定されます。 三尖弁可動域指数 (Tei) (14) は、(A-B)/B として定義されます。ここで、A は、三尖弁輪拡張速度の終了と開始の間の時間間隔であり、B は、三尖弁輪収縮速度の持続時間 (またはRV排出時間）。 患者の PA コンプライアンスは、1 回拍出量を脈圧で割った値として計算されます (収縮期 PAP から拡張期 PAP を差し引いた値)。 RA、RV、および PA からの血行動態測定および血中酸素圧 / 飽和度の決定は、前述のように、PADN 処置の前および直後に右心カテーテル法を使用して実行されます。 これらの測定は、24 時間、3 か月、および 12 か月で繰り返されます。 安静時 RA 圧、RV 圧、収縮期/拡張期/平均 PAP、PA 閉塞圧 (PAOP)、心拍出量 (CO)、および混合静脈酸素飽和度の測定値が記録されます。 次いで、肺血管抵抗（ＰＶＲ）［ＰＶＲ＝（平均ＰＡＰ−ＰＡＯＰ）／ＣＯ］および経肺圧勾配（ＴＰＧ＝平均ＰＡＰ−ＰＡＯＰ）が計算される。 すべての測定値は有効期限の終わりに記録されます。 PAOP 測定値が有効かどうかを評価するために、5 つの基準 (15 ～ 17) が使用されます。1) PAOP は拡張期 PAP 未満でした。 2) 追跡は心房圧波形に匹敵した。 3) 蛍光透視画像は、膨張後の静止したカテーテルを示しました。 ４）カテーテル内に自由流動が存在した（フラッシュ試験）。 5) 酸素化度の高い血液 (毛細血管) は、閉塞位置の遠位部分から得られました。 PAOP 測定値が信頼できない場合は、PAOP ではなく左心室拡張終期圧が測定され、使用されます。

上大静脈とPAからの血液サンプルは、酸素圧と飽和度の測定のために取得されます。 PADN 手順。 ベースライン PA 血管造影は、PA 分岐レベルを特定し、PA 直径を計算するために実行されます。 8-F ロング シースを大腿静脈から挿入し、メイン PA (MPA) に進めます。 PADN カテーテルは、この長いシースに沿って進められます。 ゆっくりとシースを引き抜き、PADN カテーテルを押した後、先端がシースから解放されます。 次に、ハンドルをわずかに回転させて押すことにより、先端が最初に左PAの口に配置されます(アブレーションのレベル1、オリフィスの遠位2mm未満。 このレベルでのアブレーションの後、カテーテルの先端は右PAの口に配置されます（アブレーションのレベル2、分岐レベルの近位2mm未満）。 最後に、主肺動脈の除神経は、除神経カテーテルをアブレーションのレベル 3 (左右の PA-s の両方の小孔の近位で <2 mm) に引き戻すことによって行われます。電極は血管内表面にしっかりと接触していました。1) ハンドルを回転させるときの強い手抵抗。 2) 遠位方向に前進することも、近位方向に後退することもできません。 患者が耐え難い胸の痛みを訴えた場合、処置は中止されます。 心電図と血行力学的圧力は、手順全体で監視され、継続的に記録されます。 手続きの成功は、平均 PAP の減少として定義されます > 10 mm Hg (Swan-Ganz カテーテルで測定)、および合併症はありませんでした。 患者は、PADN 処置後少なくとも 24 時間、集中心臓治療室で監視されます。 肺静脈隔離のための商業的に入手可能で承認された高周波技術は、新しい臨床適応症に利用されます。

周術期投薬。 5,000 U の未分画ヘパリンの静脈内ボーラスは、静脈シースの挿入直後に与えられます。 処置時間が 1 時間を超える場合は、さらに約 2,000 ～ 3,000 U のヘパリンが追加されます。 手順に続いて、経口ワルファリンが処方され、すべての患者の国際正規化比率に従って 2 ～ 2.5 に調整されます。 ワルファリンの禁忌がある場合、アスピリン (100 mg/日) とクロピドグレル (75 mg/日) が無期限に処方されます。 PADN手順の直後に、すべての薬物（利尿薬、シルデナフィル、ボセンタン、ベラプロスト、ジゴキシンなど）を24時間中止します.

エンドポイント。 主要評価項目は、3 か月および 6 か月での平均 PAP および肺血管抵抗の減少と、6MWT までの機能的能力の改善です。 臨床的有害事象 (PA 穿孔/解剖、PA での急性血栓形成、全死因死亡、PAH による再入院、肺移植など) は副次評価項目となり、独立したイベント委員会によって評価されます。 統計分析。 連続変数は、平均 + SD として表されます。 PADN グループの異なる時点間の連続変数の違いは、適切なノンパラメトリック統計法として、対応のあるサンプルのスチューデント t 検定またはウィルコクソンの符号付き順位和検定を使用して分析されます。 試験の各患者は、PADNの前後に自分のコントロールとして機能し、偽グループの患者は、手順の全体的な有効性のコントロールグループとして機能します。 カテゴリ変数は、Fisher の正確確率検定を使用して比較されます。 統計的有意性は、両側 p 値 < 0.05 として定義されます。 すべての分析は、Microsoft Excel バージョン 2009 用の WinStat 統計ソフトウェア パッケージを使用して実行されます。