Keuhkovaltimoiden denervaatio katetrilla IPAH- ja SPAH-hoidossa (CADOPA)

MENETELMÄT:

Potilasväestö. Potilaat, joilla on IPAH ja SPAH (määritelty keskimääräiseksi PAP:ksi >25 mm Hg levossa), jotka eivät reagoi optimaalisesti nykyiseen lääkehoitoon (määritelty lepokeskimääräisen PAP:n alenemisena < 5 mmHg lääkityksen aikana tai muuttumattomana 6 minuutin kävelytesti (6MWT) ) määritellään 6MW:n etäisyydeksi < 50 m) ovat kelvollisia tutkimukseen. Potilaille ilmoitetaan, että heillä on oikeus peruuttaa tietoinen suostumuksensa milloin tahansa. Allekirjoitettuaan aiemmin hyväksytyn laitoksen kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen 20 potilasta, joilla on todettu IPAH ja 20 potilasta, joilla on todettu SPAH, ja 20 potilasta (10 IPAH ja 10 SPAH) jaetaan satunnaisesti keuhkovaltimoiden radiotaajuiseen denervaatioon tai valeryhmään. Tutkimuksesta suljetaan pois alle 18-vuotiaat potilaat, potilaat, joilla on rakenteellisia sydänsairauksia, joissa on vasemmalta oikealle shunting ja/tai Eisenmengerin oireyhtymä. Ennen ilmoittautumista annettua lääketieteellistä hoitoa, mukaan lukien diureetti sildenafiili tai bosentaani tai digoksiini tai mikään muu välttämätön lääke, ei keskeytetä. Verinäytteet otetaan N-terminaalisen aivojen natriureettisen peptidin (NT-BNP), troponiini T:n, mbCK:n, CK:n ja muiden yleisesti hyväksyttyjen keuhkoverenpainetasojen biologisten merkkiaineiden varalta ennen keuhkovaltimon denervaatio (PADN) toimenpidettä, välittömästi sen jälkeen ja 3. ja 6 kuukautta PADN-menettelyn jälkeen. Mahdollisten anatomisten komplikaatioiden arvioimiseksi PADN:n yhteydessä tehdään keuhkojen rungon ja keuhkovaltimoiden moniviipaloitu tietokonetomografiaangiografia ennen ja 6 kuukautta sen jälkeen. Toimintakyvyn arviointi (9) määritetään kuuden minuutin kävelytestillä (6MWT), jota seuraa hengenahdistuksen arviointi Borgin asteikolla (10). 6MWT suoritetaan 3 kuukauden ja 6 kuukauden kuluttua PADN-menettelystä. Maailman terveysjärjestön luokituksen (11) levossa ja harjoituksen aikana kirjaa tutkimussuunnitelmaan sokeutunut lääkäri.

Kaikukuvaus tehdään 3 kuukauden ja 6 kuukauden kuluttua toimenpiteestä. Ekokardiografiset tutkimukset tehdään Vivid 7 -ultraäänijärjestelmällä ja tavallisella kuvantamisanturilla (General Electric Co., Easton Turnpike, Connecticut). Kaikki mittaukset suoritetaan American Society of Echocardiography (12) suositusten mukaisesti. Digitaaliset kaikukardiografiset tiedot, jotka sisälsivät vähintään 3 peräkkäistä lyöntiä (tai 5 lyöntiä eteisvärinän tapauksissa), kerätään ja analysoidaan. Oikean kammion (RV) systolinen paine on sama kuin systolinen PAP, jos keuhkoahtaumaa ei ole. Systolinen PAP on yhtä suuri kuin oikean eteisen (RA) paineen ja RV-RA-painegradientin summa systolen aikana. RA-paine arvioidaan alemman onttolaskimon kaikukardiografisten ominaisuuksien perusteella ja sille annetaan standardiarvo (13). Painegradientti RV-RA:ksi lasketaan arvona 4vt2 käyttämällä modifioitua Bernoullin yhtälöä, jossa vt on kolmikulmaisen regurgitaatiosuihkun nopeus m/s. Keskimääräinen PAP arvioidaan keuhkojen regurgitaatiosuihkun nopeuden mukaan m/s. Kolmiluun poikkeavuusindeksi (Tei) (14) määritellään muodossa (A-B)/B, missä A on kolmiluun rengasmaisen diastolisen nopeuden päättymisen ja alkamisen välinen aika, ja B on kolmiluun rengasmaisen systolisen nopeuden kesto (tai matkailuauton poistoaika). Potilaiden PA-myöntyvyys lasketaan jakamalla aivohalvauksen tilavuus pulssin paineella (systolinen PAP miinus diastolinen PAP). Hemodynaamiset mittaukset ja veren happipaineen/kyllästyksen määritykset RA:sta, RV:stä ja PA:sta suoritetaan aiemmin kuvatulla tavalla käyttämällä oikean sydämen katetrointia ennen ja välittömästi sen jälkeen PADN-toimenpiteen. Nämä mittaukset toistetaan 24 tunnin, 3 kuukauden ja 12 kuukauden kuluttua. Lepotilan RA-paineen, RV-paineen, systolisen/diastolisen/keskimääräisen PAP:n, PA okklusiivisen paineen (PAOP), sydämen minuuttitilavuuden (CO) ja sekalaskimohappisaturaation mittaukset tallennetaan. Sitten lasketaan keuhkovaskulaarinen vastus (PVR) [PVR ¼ (keskiarvo PAP-PAOP)/CO] ja transpulmonaalinen painegradientti (TPG ¼ keskimääräinen PAP-PAOP). Kaikki mittaukset kirjataan vanhenemisajan päätyttyä. Viittä kriteeriä (15-17) käytetään arvioimaan, oliko PAOP-mittaus validi: 1) PAOP oli pienempi kuin diastolinen PAP; 2) jäljitys oli verrattavissa eteisen paineaaltomuotoon; 3) fluoroskooppisessa kuvassa oli paikallaan oleva katetri täyttymisen jälkeen; 4) katetrin sisällä oli vapaata virtausta (huuhtelutesti); ja 5) okkluusioasennossa olevasta distaalisesta osasta saatiin runsaasti happipitoista verta (kapillaari). Jos PAOP-mittaus oli epäluotettava, mitataan ja käytetään PAOP:n sijaan vasemman kammion loppudiastolista painetta.

Verinäytteet yläonttolaskimosta ja PA:sta otetaan happipaineen ja saturaatiomittauksia varten. PADN-menettely. Perustason PA-angiografia suoritetaan PA-haaroittumistason tunnistamiseksi ja PA-halkaisijan laskemiseksi. 8 F:n pituinen vaippa asetetaan reisiluun laskimon läpi ja viedään pää-PA:han (PA). PADN-katetri viedään eteenpäin tätä pitkää vaippaa pitkin. Kun suojus on vedetty varovasti pois ja PADN-katetri on työnnetty, kärki vapautuu vaipasta. Sitten hieman pyörittämällä ja työntämällä kahvaa kärki asettuu ensin vasemman PA:n ostiumiin (ablaatiotaso 1, <2 mm distaalinen aukosta. Tämän tason ablaation jälkeen katetrin kärki asetetaan oikean PA:n ostiumiin (ablaatiotaso 2, <2 mm proksimaalisesti haarautumistasosta). Lopuksi pääkeuhkovaltimon denervaatio tehdään vetämällä denervaatiokatetri takaisin ablaatiotasolle 3 (<2 mm proksimaalisesti sekä oikean että vasemman PA:n ostiasta) pääkeuhkovaltimoon. Käytetään kolmea kriteeriä sen varmistamiseksi, että elektrodit olivat tiukasti kosketuksessa endovaskulaariseen pintaan: 1) voimakas manuaalinen vastus kädensijaa käännettäessä; 2) kyvyttömyys edetä distaalisesti tai helpottaa sisään, vetäytyminen proksimaalisesti 3) angiografinen vahvistus ja 4) käytetyn RF-denervaatiojärjestelmän antamat todelliset elektrodin kosketuspaineen (gm) lukemat. Toimenpide lopetetaan, jos potilas valittaa sietämättömästä rintakipusta. Elektrokardiogrammia ja hemodynaamista painetta seurataan ja tallennetaan jatkuvasti koko toimenpiteen ajan. Menettelyn onnistuminen määritellään keskimääräisen PAP:n laskuna >10 mm Hg (mitattuna Swan-Ganz-katetrilla), eikä komplikaatioita esiintynyt. Potilaita seurataan tehosydänosastolla vähintään 24 tuntia PADN-toimenpiteen jälkeen. Uuteen kliiniseen käyttöaiheeseen hyödynnetään kaupallisesti saatavilla olevaa ja hyväksyttyä radiotaajuusteknologiaa keuhkolaskimoiden eristämiseen.

Peri-toimenpiteen lääkkeet. Laskimonsisäinen bolus 5 000 U fraktioimatonta hepariinia annetaan välittömästi laskimovaipan asettamisen jälkeen. Hepariinia lisätään vielä noin 2 000 - 3 000 U, jos toimenpide kestää yli 1 tunnin. Toimenpiteen jälkeen suun kautta otettavaa varfariinia määrätään ja sovitetaan kansainvälisen normalisoidun suhteen mukaan 2-2,5:een kaikille potilaille. Jos varfariinille on vasta-aiheita, aspiriinia (100 mg/vrk) ja klopidogreelia (75 mg/vrk) määrätään toistaiseksi. Välittömästi PADN-toimenpiteen jälkeen kaikki lääkkeet (diureetit, sildenafiili, bosentaani, beraprosti, digoksiini jne.) lopetetaan 24 tunnin ajaksi.

Päätepisteet. Ensisijaiset päätetapahtumat ovat keskimääräisen PAP:n ja keuhkoverisuonivastuksen lasku 3 ja 6 kuukauden kohdalla sekä toiminnallisen kapasiteetin paraneminen 6MWT:n avulla. Kliiniset haittatapahtumat (mukaan lukien PA:n perforaatio/dissektio, akuutti veritulpan muodostuminen PA:ssa, kaikista syistä johtuva kuolema, PAH:n aiheuttama uudelleensairaala ja keuhkonsiirto) ovat toissijaisia ​​päätepisteitä, ja riippumaton tapahtumakomitea arvioi ne. Tilastollinen analyysi. Jatkuvat muuttujat ilmaistaan ​​muodossa keskiarvo + SD. Jatkuvien muuttujien erot PADN-ryhmän eri aikapisteiden välillä analysoidaan käyttämällä parinäytteen Studentin t-testejä tai Wilcoxonin etumerkillisiä summatestejä soveltuvin ei-parametrisin tilastollisin menetelmin. Jokainen tutkimukseen osallistuva potilas toimii omana kontrollinaan ennen ja jälkeen PADN:n ja valeryhmän potilaat toimenpiteen kokonaistehokkuuden kontrolliryhmänä. Kategorisia muuttujia verrataan Fisher-testillä. Tilastollinen merkitsevyys määritellään 2-puoliseksi p-arvoksi < 0,05. Kaikki analyysit suoritetaan käyttämällä WinStat-tilastoohjelmistopakettia Microsoft Excelille, versio 2009.