약물 내성 무효화 떨림에 대한 심부 뇌 프레임리스 방사선 수술. 용량 증량 파일럿 연구 (PRDBRS2)

떨림 치료를 위한 시상 및 기저핵의 정위적 병변 치료는 심부뇌자극술(DBS)이 도입되기 전에는 일반적으로 정위적 외과적 절차를 사용하여 수행되었던 잘 알려진 절차입니다.[16] 1951년 Leksell이 처음 보고한 이후로 감마나이프나 선형가속기를 사용한 기능적 방사선 수술에 대한 일관된 긍정적 경험이 보고되었습니다.[4, 8, 11, 13, 14, 17, 18, 19, 21, 24, 25, 26, 27 ] CyberKnife(CK)(Accuray Inc., Sunnyvale, California, USA)는 삼차 신경통 치료를 위해 동정맥 기형(AVM), 종양 및 삼차 신경과 같은 인식 가능한 두개내 표적의 실제 프레임 없는 정위 방사선 수술을 허용합니다.[1, 2, 3, 7, 9, 23] 프레임을 이용한 방사선 수술에 비해 프레임리스 방사선 수술은 통증이 없는 시술로 국소마취가 없고 일정 기간 동안 프레임 착용으로 인한 불편함이 없어 환자의 순응도가 더 좋다는 장점이 있다. 전체 절차에 필요한 시간.

기능적 프레임 기반 방사선 수술(주로 감마 나이프 치료 기반)에 대한 현재 문헌은 평균 140Gy 선량이 효과적으로 사용되었지만 더 높은 선량으로 독성이 증가함을 보여줍니다. 또한 최소 유효 용량은 보고된 적이 없습니다[8, 10, 15, 25].

감마나이프의 3D 선량 분포가 사이버나이프와 약간의 미묘하지만 상당한 차이를 보인다는 사실에 근거하여 연구자들은 운동 장애를 치료하기 위한 첫 번째 시도를 수행할 때 문헌 데이터에 비해 더 낮은 처방 선량을 선택했습니다.

특히 삼차신경통과 같은 기능장애에 대한 최소유효용량으로 처방용량이 확인되었다.

당시에는 이전 CyberKnife 경험이 보고되지 않았습니다. 우리 기관에서 이러한 낮은 치료 선량(각각 75 및 90Gy)을 사용하여 치료를 받은 처음 두 명의 환자는 현저하게 긍정적인 결과를 보였으므로 낮은 선량의 실제 상대적 효과를 고려하게 되었습니다.

따라서 시상절단술을 수행하기 위한 최소 유효 용량은 단계적 축소 용량 프로토콜이 아닌 용량 단계적 임상 시험을 통해 선택되었습니다.

특히 프로토콜은 75Gy 선량으로 시작하여 90Gy 선량에 도달했습니다.

이 시험의 결과 분석은 떨림 조절의 부재를 강조했지만 선택된 용량의 절대적인 안전성도 확인했습니다(보고된 독성 없음).

이를 위해 본 연구의 목적은 안전한 프레임리스 방사선 수술 시상절단술을 수행할 때 최소 유효 선량을 정의하는 경험을 계속하는 것입니다.

또한 운동 장애와 난치성 통증을 치료하기 위한 보이지 않는 표적의 방사선 수술은 AC-PC(anterior commissure-posterior commissure) 라인에 등록된 견고한 참조 시스템이 필요하기 때문에 지금까지 프레임 기반 절차의 영역입니다. 정위 지도의 사용.

이 연구에서 연구자들은 눈에 보이지 않는 대상의 안전한 프레임리스 방사선 수술을 수행하기 위해 이전에 정의된 수학적 방법(아틀라스 유도 정위 좌표 사용)의 정확성을 확인하고자 합니다.

연구 설계 종단적, 중재적 연구. 이 프로젝트는 용량 증량 연구(제2상 연구)입니다. 떨림 조절 측면에서 치료 효과가 평가될 것입니다.

특히, 치료 전과 치료 후 떨림 항목 점수의 차이를 평가할 것입니다.

독성뿐만 아니라 치료 부위에서의 방사선 괴사의 방사선학적(MRI/CT) 외관도 고려될 것입니다.

연구는 4개의 용량 수준이 전달될 때 종료될 것입니다.

치료 전 평가 사전 병력 및 신체 검사. 상세한 신경학적 검사를 포함한 전체 병력, 신체 검사 및 Karnofsky 수행 상태 평가가 수행됩니다.

Fahn Tolosa Marin 떨림 등급 척도(FTMTRS)는 모든 환자에 대해 평가됩니다.

통합된 파킨슨병 평가 척도 운동 점수는 파킨슨병의 경우에만 증상의 중증도를 정의하는 데 활용됩니다. 보존적 치료에 대한 무반응이 확인됩니다. 모든 이전 수술, 이전 방사선 요법 및/또는 뇌의 방사선 수술이 기록됩니다.

병변 부위의 이전 수술, 이전의 방사선 요법 및/또는 뇌의 방사선 수술은 환자가 프로토콜에 참여하는 것을 방해하지 않습니다.

수술 절차의 위험 분석은 숙련된 신경외과 의사가 표현합니다.

전처리 이미징 절차 1mm 두께의 고품질 CT 스캔과 전용 MRI가 항상 획득됩니다.

가능하면 3tesla MRI가 활용됩니다. 다중 양식 이미지가 융합된 다음 CK 치료 계획 시스템(TPS)으로 내보내집니다.

CYBERKNIFE RADIOSURGERY 대상 선택. 우선적으로 선택된 치료 대상은 시상의 VoO-VoP 핵이 될 것입니다. VoA의 선택(정중선에서 측면으로 12-13mm, 중간점에서 앞쪽으로 2mm, 교련면에서 위쪽으로 2mm)을 줄이기 위한 것이었습니다. 이러한 환자의 해부학적 변동 위험. 사실, 이 표적은 내부 캡슐의 후방 사지에서 달리는 운동 섬유와 상대적으로 멀리 떨어져 있고 다른 "웅변적인" 핵과는 멀리 떨어져 있습니다.

VIM 핵은 주요 특징의 유사성 때문에 고려할 수 있습니다. CT 이미지의 대상 정의 및 정위 아틀라스 등록. CT 스캐닝 동안 움직임 인공물을 피하기 위해 환자의 머리가 고정된 위치에 유지되는 것이 중요합니다. 환자를 위해 표준 열가소성 마스크를 사용하여 환자의 머리를 고정하고 우리가 소유한 CT 장비(Light Speed ​​Ultra, General Electric, Fairfield, Connecticut , 미국). 머리 떨림이 있는 경우에는 약간의 진정이 필요할 수 있습니다. 신체 및/또는 머리 움직임이 최적의 이미지 획득을 방해할 수 있는 더 심각한 경우에는 마취 조절 하에 Midazolam 저용량 투여가 의무화됩니다. 머리가 움직이지 않으면 CT 갠트리는 뇌 구조와 고정된 관계를 가진 견고한 참조 시스템처럼 작동합니다. 즉, CT 화면은 2차원 정위 프레임으로 볼 수 있으며 CT 화면의 각 픽셀은 화면 원점에 대한 X 측면 및 Y 전후 좌표로 식별되는 뇌의 개별 부분을 나타냅니다. 전방 접합부(AC)를 포함하는 슬라이스는 깊이 = 0(Z 좌표)에 임의로 할당됩니다. 각 슬라이스의 깊이는 이 점을 기준으로 계산됩니다(슬라이스는 1.25mm 두께임). 시스템은 AC X, Y 및 Z 좌표(Z = 0)와 후방 교합(PC)의 좌표를 계산합니다. 여기서 Z는 슬라이스 0으로부터의 거리(mm)입니다. AC와 PC가 같은 슬라이스에 있는 경우 AC와 PC Z 좌표는 모두 0이고 계산이 더 쉽습니다. 마지막으로 픽셀 값은 CT 화면의 매트릭스/FOV 비율에 따라 밀리미터로 변환됩니다. 즉, CT 화면에서 뇌 영상의 각 픽셀의 X, Y 값을 구하고 Z는 슬라이스 0에서 수직 거리로 측정된 슬라이스의 깊이로 도출됩니다. 마지막으로 조사자는 AC-의 좌표를 계산합니다. 정위 아틀라스의 원점인 PC 중간점과 화면 원점과 정위 아틀라스 원점 사이의 간단한 회전 변환을 통해 아틀라스에 등록된 X, Y, Z 좌표를 각 지점의 밀리미터 단위로 얻을 수 있습니다. CT 축 방향 뇌 절편(그림 1).

중간 교합점에 등록된 정위 지도에서 파생된 Voa/Vop complex( X = +/-12 mm , Y = 2 mm , Z = 2 mm)의 목표 좌표는 해당 CT 슬라이스로 쉽게 전치되며 목표는 치료 계획 시스템(Multiplan, Accuray Inc.)에 그려집니다. 즉, CT 화면과 환자의 교감 시스템 사이의 축 회전 변환을 통해 아틀라스에서 파생된 정위 좌표를 사용하여 보이지 않는 기능적 대상을 볼 수 있습니다. CT 이미지는 또한 MRI와 융합되어 예상 대상을 둘러싼 해부학적 구조에 대한 자세한 해부학적 세부 정보를 얻습니다.

CT 침상 움직임의 높은 품질 관리는 물론 위에서 설명한 절차에 필수적이며 검사 중 CT 침상의 가능한 원치 않는 움직임은 Z 좌표의 정밀도에 영향을 미칠 수 있습니다. Voa/Vop 콤플렉스가 anterior commissure를 포함하는 슬라이스(슬라이스 0)에 상대적으로 가깝더라도(슬라이스 + 2mm) 가능한 오류를 고려해야 합니다.

MRI(1mm 슬라이스, T1 시퀀스)가 수행되고 TC 이미지와 병합됩니다. 방사선 수술 계획. 목표 볼륨이 식별되고 중요한 정상 구조가 윤곽을 잡은 후 물리학자와 함께 CyberKnife 치료 계획 시스템(TPS)을 사용하여 역계획을 수행하여 치료 계획을 수립합니다.

각 치료에 사용되는 치료 계획은 PTV 및 중요한 정상 구조의 선량-부피 히스토그램(DVH) 분석을 포함하여 부피 및 선량 분석을 기반으로 합니다.

선량 선택 이 절차의 목적은 예상 대상에 국한된 병변을 유발하는 것입니다. 처음 2명의 환자는 100% 등선량선에 100Gy의 선량으로 치료되고, 세 번째와 네 번째 환자는 120Gy로 100% 등선량선으로 증량되며, 다섯 번째와 여섯 번째 환자는 130Gy로 치료됩니다. 선량을 100% 등선량 라인으로 설정한 다음 선량을 140Gy로 확대합니다(7차 및 8차).

치료는 단일 샷 방사선 수술로 제공됩니다.

환자 평가 치료 중 평가 CyberKnife 방사선 수술 중에 급성 반응을 포함하여 내약성을 문서화하여 환자를 보고 평가합니다.

치료 후 평가 환자는 방사선 수술 후 3, 6, 12, 18 및 24개월에 따라 추적됩니다 이미지(CT 및/또는 MRI)가 수행되고 대상 크기의 수정이 측정됩니다.

FTMTRS 및/또는 UPDRS 점수가 평가됩니다. 각 후속 방문에서 독성이 평가되고 떨림 반응에 대한 기준이 문서화됩니다. 떨림 조절 평가는 치료 전 및 후 떨림 등급 척도 점수/그래픽 특징의 정량적/정성적 분석을 기반으로 합니다.

정량적 분석은 처리 전과 후 FTMTRS 점수 간의 수치적 차이를 기반으로 합니다.

정성적 분석은 주로 FTMTRS의 Jancovich 나선형 드로잉의 시각적 판단을 기반으로 하였다.

UPDRS 모터는 또한 파킨슨병(PD)에 걸린 환자에 대해 평가될 것입니다.

치료 및 추적 기간 동안 질병 관련 약물 투여 레보도파 등가 일일 투여량(LEDD)은 모든 관찰 기간 동안 잠정적으로 유지될 것입니다. LEDD는 관련 증상 악화(떨림이 아닌 무동증 및/또는 경직)에 대해 수정될 수 있습니다.

통계적 고려 기술 통계(평균, 백분율, 빈도 등)는 정량적 변수에 대해 수행됩니다.

부작용 및 방사선 수술 독성 부작용은 National Cancer Institute, Common Terminology Criteria for Adverse Events(NCI-CTCAE) 버전 4에 따라 등급이 매겨지고 등록됩니다.

중대한 이상반응 중단 기준. 2명 이상의 환자가 치료와 관련되거나 치료와 관련하여 의심되는 심각한 부작용을 보일 경우 연구는 종료됩니다.

데이터 수집 환자에게 번호가 할당되고 데이터는 사례 보고서 양식에 수집됩니다. 데이터에는 각 프로토콜 방문의 정보가 포함되며 적시에 완료됩니다.