Deep Brain kehyksetön radiokirurgia lääkkeitä kestävään invalidating vapinaan. Annoksen eskaloinnin pilottitutkimus (PRDBRS2)

TAUSTA Talamuksen ja tyviganglioiden stereotaktinen vaurio vapinan hoitoon on hyvin tunnettu toimenpide, joka ennen syvän aivostimulaation (DBS) käyttöönottoa suoritettiin yleensä stereotaktisilla kirurgisilla toimenpiteillä.[16] Jatkuva positiivinen kokemus toiminnallisesta radiokirurgiasta, jossa käytettiin Gamma Knifeä tai lineaarisia kiihdyttimiä, on raportoitu Leksellin ensimmäisen raportin jälkeen vuonna 1951.[4, 8, 11, 13, 14, 17, 18, 19, 21, 24, 25, 26, 27 ] CyberKnife (CK), (Accuray Inc., Sunnyvale, Kalifornia, USA) mahdollistaa todellisen kehyksettömän stereotaktisen radiokirurgian tunnistettavissa kallonsisäisissä kohteissa, kuten arteriovenoosissa epämuodostumissa (AVM), kasvaimissa ja kolmoishermossa kolmoishermon neuralgian hoitoon.[1, 2, 3, 7, 9, 23] Runkopohjaiseen radiokirurgiaan verrattuna kehyksetön radiokirurgia on kivuton toimenpide, jonka etuna on parempi potilaan hoitomyöntyvyys välttämällä paikallispuudutusta ja rungon kulumisesta aiheutuvaa epämukavuutta. koko menettelyyn tarvittava aika.

Nykyinen kirjallisuus toiminnallisesta runkoon perustuvasta radiokirurgiasta (perustuu pääasiassa Gamma Knife -hoitoihin) osoittaa, että vaikka keskimääräistä 140 Gy:n annosta on käytetty tehokkaasti, toksisuus lisääntyy suuremmilla annoksilla. Lisäksi pienintä tehokasta annosta ei ole koskaan raportoitu [8, 10, 15, 25].

Koska Gamma Knifen 3D-annosjakauma osoittaa hienovaraisia ​​mutta olennaisia ​​eroja Cyberknifeen verrattuna, tutkijat valitsivat kirjallisuuteen verrattuna pienemmän reseptiannoksen tehdessään ensimmäisiä yrityksiämme hoitaa liikehäiriöitä.

Erityisesti reseptimääräinen annos tunnistettiin toiminnallisen häiriön, kuten kolmoishermon neuralgian, pienimmäksi tehokkaaksi annokseksi.

Tuolloin aiemmista CyberKnife-kokemuksista ei ollut raportoitu. Kahdella ensimmäisellä potilaalla, joita hoidettiin laitoksessamme käyttämällä näitä pienempiä hoitoannoksia (75 ja 90 Gy, vastaavasti) [28], oli huomattavan positiivisia tuloksia, mikä sai meidät pohtimaan pienten annosten todellista suhteellista tehokkuutta.

Pienin tehokas annos talamotomiaa varten valittiin vastaavasti piirtämällä annoksen eskalointia koskeva kliininen tutkimus eikä annoksen eskalaatioprotokolla.

Erityisesti protokolla alkoi annoksella 75 Gy ja saavutti annoksen 90 Gy.

Tämän kokeen tulosten analyysi korosti vapinan hallinnan puuttumista, mutta vahvisti myös valittujen annosten absoluuttisen turvallisuuden (ei raportoitua toksisuutta).

Tätä varten tämän tutkimuksen tavoitteena on jatkaa kokemusta vähimmäistehollisen annoksen määrittämisestä turvallisessa kehyksettömässä radiokirurgisessa talamotomiassa.

Lisäksi näkymättömien kohteiden radiokirurgia liikehäiriöiden ja vaikeaselkoisen kivun hoitoon on toistaiseksi edelleen kehyspohjaisten toimenpiteiden alaa, koska tarvitaan kiinteä referenssijärjestelmä, joka on rekisteröity anterior commissure-posterior commissure (AC-PC) -linjaan, mikä mahdollistaa stereotaktisten kartastojen käyttö.

Tässä tutkimuksessa tutkijat haluavat vahvistaa aiemmin määritellyn matemaattisen menetelmän (joka käyttää atlassta johdettuja stereotaktisia koordinaatteja) tarkkuuden suorittamaan näkymättömien kohteiden turvallista kehyksetöntä radiokirurgiaa.

TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU Pitkittäinen, interventiotutkimus. Hanke on annoksen eskalaatiotutkimus (vaiheen II tutkimus). Hoidon vaikutus vapinan hallintaan arvioidaan.

Erityisesti arvioidaan eroja hoitoa edeltävän ja hoidon jälkeisen vapinakohtaisen pistemäärän välillä.

Myös säteilynekroosin radiologinen (MRI/CT) esiintyminen hoitokohdassa sekä toksisuus otetaan huomioon.

Tutkimus päättyy, kun 4 annostasoa on annettu.

HOITOA edeltävä ARVIOINTI Aiempi sairaushistoria ja fyysinen tarkastus. Täydellinen historia, fyysinen tutkimus, mukaan lukien yksityiskohtainen neurologinen tutkimus ja Karnofskyn suorituskyvyn tilan arviointi, suoritetaan.

Fahn Tolosa Marin -vapinaluokitusasteikko (FTMTRS) arvioidaan kaikille potilaille.

Oireiden vakavuuden määrittämiseen käytetään yhtenäistä Parkinsonin taudin luokitusasteikon motorisia pisteitä vain Parkinsonin taudin tapauksessa. Konservatiiviseen hoitoon reagoimattomuus varmistetaan. Kaikki aiempi leikkaus, sädehoito ja/tai aivojen radiokirurgia kirjataan.

Aiempi leikkaus vauriokohdassa, aikaisempi sädehoito ja/tai aivojen radiokirurgia eivät estä potilasta osallistumasta protokollaan.

Leikkaustoimenpiteen riskianalyysin tekee ammattitaitoinen neurologinen kirurgi.

ESIKÄSITTELY KUVAUSMENETTELY 1 mm:n paksuinen korkealaatuinen CT-skannaus ja erityinen MRI hankitaan aina.

Jos mahdollista, käytetään 3teslan magneettikuvausta. Multimodaaliset kuvat yhdistetään ja viedään sitten CK-hoidon suunnittelujärjestelmään (TPS).

CYBERKNIFE RADIOSURGERY Kohteen valinta. Hoitokohteena on ensisijaisesti Thalamon VoO-VoP-ytimet. VoA-valinnan (12-13 mm lateraalissa keskilinjassa, 2 mm etupuolella commissuraalisen pisteen keskipisteessä ja 2 mm commissuraalisen tason yläpuolella) oli tarkoitus vähentää. anatomisen vaihtelun riskiä näillä potilailla. Itse asiassa tämä kohde on suhteellisen kaukana sisäisen kapselin takaraajassa kulkevista motorisista kuiduista ja kaukana muista "kaunopuheisista" ytimistä.

VIM-ytimiä voidaan pitää pääpiirteiden samankaltaisuuden vuoksi. Kohteen määrittely ja CT-kuvien stereotaktinen atlasrekisteröinti. TT-skannauksen aikana on tärkeää, että potilaan pää pysyy kiinteässä asennossa, jotta vältetään liikeartefakteja. Potilaille saadaan korkealaatuisia kuvia pitämällä potilaan pää kiinni tavallisella termoplastisella maskilla ja ottamalla kuvat erittäin nopeasti, aina alle 40 sekunnissa hallussamme olevalla CT-laitteella (Light Speed ​​Ultra, General Electric, Fairfield, Connecticut , USA). Lievä sedaatio voi olla tarpeen joissakin tapauksissa pään vapinassa. Vakavammissa tapauksissa, joissa kehon ja/tai pään liikkeet voivat estää optimaalisen kuvanoton, on pakollista antaa pieni annos midatsolaamia anestesiologisessa valvonnassa. Jos pää on liikkumaton, TT-laituri käyttäytyy kuin kiinteä referenssijärjestelmä, jolla on kiinteät suhteet aivorakenteisiin. Toisin sanoen CT-näyttö voidaan nähdä kaksiulotteisena stereotaktisena kehyksenä ja jokainen CT-näytön pikseli edustaa aivojen erillistä osaa, joka on tunnistettu X lateraalisella ja Y antero-posteriorisella koordinaatilla näytön alkupisteeseen. Anterior Commissure (AC) sisältävä viipale määrätään mielivaltaisesti syvyyteen = 0 (Z-koordinaatti); kunkin viipaleen syvyys lasketaan suhteessa tähän pisteeseen (viipaleet ovat 1,25 mm paksuja). Järjestelmä laskee AC X-, Y- ja Z-koordinaatit (Z = 0) ja posteriorisen komission (PC) koordinaatit, missä Z on etäisyys millimetreinä viipaleen nollasta. Tapauksissa, joissa AC ja PC ovat samalla viipaleella, AC- ja PC Z-koordinaatit ovat molemmat yhtä suuret kuin nolla ja laskelmat ovat helpompia. Lopuksi pikseleinä olevat arvot muunnetaan millimetreiksi CT-näytön matriisi/FOV-suhteen perusteella. Toisin sanoen TT-näytön aivokuvan kunkin pikselin X- ja Y-arvo saadaan ja Z johdetaan viipaleen syvyydeksi mitattuna pystyetäisyydenä viipaleesta 0. Lopuksi tutkijat laskevat AC-koordinaatit. PC-keskipiste, joka on stereotaktisen atlasin lähtökohta, ja yksinkertainen rotokäännös näytön ja stereotaktisen kartaston alkukohdan välillä antaa meille mahdollisuuden saada atlasin rekisteröidyt X-, Y- ja Z-koordinaatit millimetreinä jokaisesta pisteestä CT-aksiaaliset aivoviipaleet (kuva 1).

Keskikommissuuripisteeseen rekisteröidyistä stereotaktisista atlasista johdetut Voa/Vop-kompleksin kohdekoordinaatit (X = +/-12 mm, Y = 2 mm, Z = 2 mm) siirretään helposti vastaavaan TT-viipaleeseen ja kohde on hoidon suunnittelujärjestelmään (Multiplan, Accuray Inc.). Toisin sanoen CT-näytön ja potilaan komissuraalisen järjestelmän välinen akselien roto-translaatio mahdollistaa atlassta johdettujen stereotaktisten koordinaattien käytön näkymättömän toiminnallisen kohteen tekemiseksi näkyväksi. CT-kuvat yhdistetään myös MRI:hen, jotta saadaan lisää anatomisia yksityiskohtia arvioitua kohdetta ympäröivistä anatomisista rakenteista.

Korkealaatuinen CT-sohvan liikkeiden valvonta on tietysti pakollista edellä kuvatulle toimenpiteelle ja mahdolliset ei-toivotut CT-sohvan liikkeet tutkimuksen aikana voivat vaikuttaa Z-koordinaatin tarkkuuteen; vaikka Voa/Vop-kompleksi on suhteellisen lähellä (viipale + 2mm) viipaletta, joka sisältää anteriorisen komission (viipale 0), mahdolliset virheet on otettava huomioon.

MRI (1 mm:n viipale, T1-sekvenssi) suoritetaan ja yhdistetään TC-kuviin. Radiokirurgian suunnittelu. Tämän jälkeen kohdetilavuus tunnistetaan ja kriittiset normaalirakenteet muotoillaan yhdessä fyysikon kanssa, ja käänteinen suunnittelu suoritetaan CyberKnife Treatment suunnittelujärjestelmällä (TPS) hoitosuunnitelman saamiseksi.

Jokaisessa hoidossa käytettävä hoitosuunnitelma perustuu tilavuuksien ja annosten analyysiin, mukaan lukien PTV:n ja kriittisten normaalirakenteiden annos-tilavuushistogrammi (DVH) -analyysi.

Annosten valinta Tämän toimenpiteen tarkoituksena on aiheuttaa leesio, joka rajoittuu arvioituun kohteeseen. Ensimmäiset 2 potilasta hoidetaan 100 Gy:n annoksella 100 %:n isodoosilinjalle, 3. ja 4. potilas nostetaan 120 Gy:llä 100 %:n isodoosilinjaan, 5. ja 6. potilasta hoidetaan 130 Gy:llä. 100 % isodoosilinjalle ja sitten annos nostetaan 140 Gy:ään (7. ja 8.).

Hoito toimitetaan yhden laukauksen radiokirurgiana.

POTILASARVIOINTI Arviointi hoidon aikana Potilaita nähdään ja arvioidaan CyberKnife-sädekirurgian aikana sekä dokumentoidaan toleranssi, mukaan lukien akuutti reaktio.

Hoidon jälkeinen arviointi Potilaita seurataan seuraavasti 3, 6, 12, 18 ja 24 kuukautta sädekirurgian jälkeen. Otetaan kuvat (CT ja/tai MRI) ja mitataan kohteen koon muutos.

FTMTRS- ja/tai UPDRS-pisteet arvioidaan. Jokaisella seurantakäynnillä toksisuus arvioidaan ja dokumentoidaan Vapinavasteen kriteerit Vapinakontrollin arviointi perustuu ennen hoitoa ja sen jälkeistä vapinaluokitusasteikon pisteytyksen/graafisten ominaisuuksien kvantitatiiviseen/laadulliseen analyysiin.

Kvantitatiivinen analyysi perustuu numeerisiin eroihin ennen hoitoa ja sen jälkeen saatujen FTMTRS-pisteiden välillä.

Laadullinen analyysi perustui pääasiassa FTMTRS:n Jancovichin spiraalipiirroksen visuaaliseen arvioon.

UPDRS-moottoria arvioidaan myös potilailla, joilla on Parkinsonin tauti (PD).

TAUTIIN LIITTYVÄ LÄÄKEMINEN HOITO- JA SEURANTAJAKSEN AIKANA Levodopa-ekvivalenttinen päiväannos (LEDD) säilytetään alustavasti koko havaintojakson ajan. LEDD:tä voidaan muokata oireiden merkittävää pahenemista varten (akinesia ja/tai jäykkyys ei vapinaa varten).

TILASTOTIEDOT Kuvaavat tilastot (keskiarvo, prosenttiosuus, esiintyvyys jne.) tehdään kvantitatiivisille muuttujille

HAITTATAPAHTUMAT JA SÄTEELIRURGIAN MYRKYLLISYYS Haittatapahtumat luokitellaan ja rekisteröidään National Cancer Institute, Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI-CTCAE) version 4 mukaisesti.

Vakavan haittatapahtuman lopetuskriteerit. Tutkimus lopetetaan, jos useammalla kuin kahdella potilaalla ilmenee vakavia haittavaikutuksia, jotka liittyvät hoitoon tai joiden epäillään liittyvän siihen.

TIETOJEN KERÄÄMINEN Potilaille annetaan numero ja heidän tiedot kerätään tapausraporttilomakkeille. Tiedot sisältävät tiedot jokaisesta protokollavierailusta, ja ne täytetään ajoissa.