다발성 경화증 환자의 신체 운동 기반 자기 관리 프로그램 (AUTOMOVEMS)

목표: 이 프로젝트의 목표는 두 가지입니다.

• 첫 번째 목표는 질병의 초기 단계에 있는 다발성 경화증(MS) 환자의 피로와 신체 능력 사이의 관계와 혈장 사이토카인 수준과의 관계를 평가하는 것입니다.
• 두 번째 목표는 질병의 초기 단계에서 다발성경화증 환자의 지구력 및 저항 운동을 기반으로 한 물리 치료의 자가 관리 프로그램의 효과를 평가하는 것입니다.

근거 및 과학적 배경:

다발성 경화증은 프랑스와 벨기에에서 천명당 한 명에게 영향을 미칩니다. 프랑스에서는 매년 2,000명의 환자가 새로 진단됩니다. 피로는 MS 환자의 50~80%에 영향을 미치는 MS의 초기 및 매우 장애가 되는 증상입니다. 피로는 환자들에 의해 가장 만성적이고 가장 장애가 되는 증상으로 설명되며, 의욕 저하 및 휴식의 필요성과 관련이 있습니다. 피로는 자발적으로 발생하거나 신체적 또는 정신적 활동, 급성 감염 또는 음식 섭취에 의해 유발될 수 있습니다. 언제든지 발생할 수 있지만 일반적으로 하루가 지나면서 악화됩니다.

피로는 다발성경화증 환자에서 뇌 병변 부하, 피질 위축, 시상하부-뇌하수체 축의 기능 장애, 우울증 또는 신체 상태 저하와 같은 여러 가지 기원을 가질 수 있습니다. 피로를 개선할 수 있는 몇 가지 접근 방식이 있습니다. 환자가 피로를 피하기 위해 일상 활동을 조직하는 데 도움이 되는 에너지 보존 프로그램, 인지 행동 요법, 약물 및 신체 운동입니다. 다발성 경화증 환자는 실제로 심폐 지구력의 저하를 보입니다. 이러한 분해는 MS 과정 초기에 발생하는 것으로 보이며 경미한 신경 장애가 있는 환자에게 이미 존재하는 것으로 보입니다. 피로를 호소하는 환자에게서 컨디션 저하가 정기적으로 발견됩니다. 그러나 문헌은 다발성 경화증의 초기 단계에서 신체 쇠약과 피로 사이의 관계에 대한 명확한 정보를 제공하지 않습니다.

따라서 운동 의학은 피로 관리에 유망한 접근 방식입니다. 여러 연구에서 신체 운동 프로그램 후 피로와 보행 능력이 개선된 것으로 나타났습니다. Dalgas(2008) 및 Sandoval(2013)은 MS 환자의 지구력 및 저항 운동에 대한 권장 사항을 제안했습니다. 그들의 권고에 따라 지구력 훈련은 예측된 최대 심박수의 60-80%에 해당하는 강도로 일주일에 2-3회 걷기 또는 자전거 운동을 통해 이루어져야 합니다. 세션의 권장 시간은 환자의 운동 장애에 따라 10~40분입니다. 저항 훈련은 적어도 첫 번째 세션 동안 치료사가 우선적으로 감독해야 합니다. 자가 관리나 집에서 하는 훈련이라면 체중이나 고무줄을 이용하는 것도 근력 향상에 충분해 보인다. 예상 최대 근력(RM)의 70%에서 8~15회 반복 강도로 2~4분의 휴식 시간으로 구분된 3~4세트의 운동은 주당 2~3회 실시할 때 효과적인 것으로 보입니다. 각 프로그램에는 4~8개의 다양한 운동이 포함되어야 합니다. 장기간 및 질병의 초기 단계에서 이러한 프로그램의 이점을 평가한 연구는 거의 없습니다. 조숙한 운동 처방은 피로를 포함한 상태 악화 또는 그 영향을 예방할 수 있습니다.

현재 소수의 환자가 신체 운동을 기반으로 한 물리 치료 치료의 혜택을 받고 있습니다. 한편으로 종합 재활 프로그램(물리 요법, 작업 요법, 신경심리학, 신체 운동 등 포함)은 장애가 심각한 경우에만 시행됩니다(예: 재발 직후), 사회 보험이 정한 엄격한 상환 기준으로 인해. 따라서 장애가 약간만 있는 환자는 이러한 프로그램의 혜택을 받을 수 없습니다. 또한 재활시설이 부족하여 제한된 수의 환자들만 다학제 프로그램에 참여할 수 있습니다. 반면에 MS 환자의 신체 운동을 특별히 목표로 하는 대면 또는 그룹 기반 물리 치료 프로그램을 조직하는 재활 센터는 거의 없습니다. 실제로 이러한 대면 프로그램은 주로 신경발달 이론(Bobath,…)에 초점을 맞추고 있습니다. 마지막으로 종합 프로그램과 특정 운동 기반 프로그램은 대부분 병원과 대규모 재활 센터에서 시행됩니다. 그러나 이러한 구조는 주요 목적이 신체 운동인 경우에는 필요하지 않으며 경미한 장애가 있는 환자에게는 스트레스가 될 수도 있습니다.

이러한 치료에 대한 대안은 물리 의학 및 재활 팀이 감독하는 자가 관리 운동 프로그램일 수 있습니다. 이러한 프로그램은 환자와 사회에 제한된 비용만 요구하며 생태학적 환경(즉, 환자가 사는 곳). 따라서 이러한 지역 사회 기반 재활 프로그램은 병원 치료보다 치료에 더 나은 유착을 가능하게 할 수 있습니다. 자가 관리 재활의 효과는 제대로 평가되지 않았습니다. 문헌 결과가 상충되고 증거가 부족합니다. 이 저자들은 추가 무작위 통제 시험의 필요성을 지적했습니다.

따라서 우리 프로젝트의 목표는 MS 초기 단계의 환자에게 저항 및 심폐 지구력 운동을 포함한 신체 운동 프로그램을 구현하는 것입니다. 그 효과를 평가하기 위해 다기관, 단일 맹검, 무작위 통제 시험이 수행됩니다. 이 프로젝트는 또한 보행 능력이 보존된 환자의 체력과 피로도 연구할 것입니다.

또한 피로는 다양한 사이토카인(예: Interleukin(IL)-6, IL-10, Interferon-gamma(IFNg), Tumor Necrosis Factor-alpha (TNFa)...) 및 신체 운동이 유전자의 전사에 영향을 주어 피로를 감소시킬 수 있다고 제안되었습니다. 이러한 사이토카인을 코딩합니다.

다음 섹션에서 "자기 관리 프로그램"이라는 용어는 환자의 교육, 운동 및 코칭을 포함한 전체 프로그램을 의미합니다.

연구 프로젝트:

이것은 다중 센터, 단일 맹검, 무작위 통제 시험입니다. 모든 환자는 처음에 포함 2주 전에 스크리닝 방문을 위해 조사관과 상담할 것입니다. 포함 및 제외 기준을 확인하고 환자의 동기 부여 인터뷰를 수행합니다. 무작위배정도 이 방문 중에 수행될 것이며 실험군과 대조군 모두에서 확장 장애 상태 척도(EDSS) 점수의 동등성을 가능하게 하기 위해 계층화될 것입니다. 무작위화는 각 센터마다 별개입니다. 첫 번째 평가는 연구 포함일(아래 참조)에 다른 조사자에 의해 수행됩니다. 동일한 조사자가 동일한 환자에 대한 모든 평가를 수행합니다. 2차 평가는 2주 후에 실시됩니다. 두 그룹의 환자에 대한 이 평가 다음 주에 치료가 시작됩니다. 다른 그룹의 치료에 대한 자세한 정보는 환자에게 제공되지 않습니다. 그들은 연구의 목적이 두 가지 재활 치료를 비교하는 것임을 알릴 것입니다. 하나는 신체 운동을 기반으로 하고 다른 하나는 휴식을 기반으로 합니다.

실험군에 속한 환자들은 1시간 동안 4번의 예비 그룹 기반 교육 세션에 참여하게 됩니다. 그룹 기반 세션인 첫 번째 세션은 다발성 경화증에 대한 신체 운동의 이론적 근거를 설명하는 것을 목표로 합니다(1시간). 다음 세 세션인 대면 인터뷰는 환자가 자가 관리 프로그램(3시간 10분) 동안 수행해야 하는 운동의 시연 및 초기 연습에 전념할 것입니다.

환자는 개별 목표에 맞는 프로그램을 정의하기 위해 마지막 세션 직후 30분의 개별 예약을 갖게 됩니다. 그들은 3개월 동안 매주 45분 이상씩 적어도 3번의 신체 운동 세션을 하도록 요청받을 것입니다. 이 경우 운동 유형과 강도도 환자에게 지정됩니다. 이러한 운동은 자기 관리 프로그램을 통해 수행되며 치료사가 직접 감독하지 않습니다.

통제 그룹의 환자들은 2개의 4개의 세션을 받게 됩니다(그룹의 첫 번째 세션과 부드러운 음악의 도움으로 휴식을 연습하는 방법을 설명하는 두 번째 세션(4,2시간). 그런 다음 그들은 3개월 동안 적어도 일주일에 세 번, 하루에 적어도 45분 동안 집에서 이완 연습을 하도록 초대될 것입니다.

치료의 장기적인 효과를 평가하기 위해 연구 종료 후 1주 이내에 1회, 포함 후 6개월 후 1회, 포함 후 9개월 후 1회에 걸쳐 2회 3회의 최종 평가가 환자에게 수행됩니다.

연구 종료 시(포함 후 9개월) 통제 그룹의 모든 환자는 연구 기간 동안 실험 그룹이 받은 치료와 비교하여 간접적인 감독 하에 운동의 자가 관리 프로그램의 혜택을 받을 기회를 갖게 됩니다. .

모든 환자는 물리 치료를 포함하여 다른 모든 일반적인 의료 및 준의료 치료를 병행하며 이 치료는 이 프로젝트 동안 변경되지 않습니다.

연습 프로토콜:

아래 참조

환자는 인터넷에서 가상 교육 책자에 액세스할 수 있으며, 여기에는 병원과 집에서의 운동에 대한 모든 세부 정보(번호, 날짜, 기간, 수행된 운동, 강도)를 나열하도록 요청받을 것입니다. 일부 환자가 집에서 인터넷에 접속할 수 없는 경우 훈련 일지가 포함되어 각 세션에서 운동 세부 사항을 나열할 수 있습니다.

교육은 매주 치료사(의사 또는 물리 치료사)가 전자 교육서를 통해 모니터링하며 자기 관리 교육에 대한 권장 사항은 이 가상 로그북을 통해 전달됩니다. 환자와 치료사 간의 전화 연락은 2주마다 예정되어 있습니다. 환자는 정기적으로 이러한 운동을 계속하도록 권장됩니다. 권장 사항은 환자의 능력과 지난주에 달성할 수 있었던 운동에 맞게 조정됩니다. 4주마다 실험군과 대조군을 대상으로 의뢰한 병원에서 그룹별 리마인더 세션을 진행해 부작용이 있는지, 운동을 제대로 하고 있는지, 환자는 지원을 계속할 동기를 유지합니다. 치료사는 각 환자의 인터넷 일지를 검토하여 환자의 능력과 이전 주에 수행한 운동에 맞게 운동을 조정합니다.

집에 인터넷이 없는 환자의 경우 매주 환자와 치료사 간의 전화 연락과 치료사가 교육 책자를 검토하고 적응할 수 있도록 2주마다 구성된 상담을 통해 운동을 따르고 적응합니다. 필요한 경우 연습하십시오.

컨트롤 그룹의 휴식 세션은 부드러운 음악의 도움으로 수행됩니다. 환자는 포함될 때 부드러운 음악의 CD를 받게 됩니다. 환자는 또한 치료사가 매주 검토할 전자 훈련 일지를 갖게 됩니다. 그들은 2주마다 치료사와 전화로 연락하여 치료에 대해 논의하고 필요한 경우 조정합니다. 또한 4주마다 미리 알림 세션을 갖습니다.

통계:

Pearson 및 Spearman 상관 계수를 통해 피로와 신체 능력 사이의 관계를 연구할 수 있습니다. 클래스 내 상관 계수의 계산은 두 개의 첫 번째 평가의 재현성을 테스트합니다. 자가 관리 프로그램(그룹 X 시간)의 효과를 조사하기 위해 분산의 2요인 분석(ANOVA)이 수행됩니다. Holm-Sidak 테스트는 사후 테스트로 사용됩니다.