Program sebeřízení založený na fyzickém cvičení u lidí s roztroušenou sklerózou (AUTOMOVEMS)

Cíle: Cíle tohoto projektu jsou dvojí:

• Prvním cílem je zhodnotit vztahy mezi únavou a fyzickou kapacitou u pacientů s roztroušenou sklerózou (RS) v časném stadiu onemocnění a jejich vztah k hladinám plazmatických cytokinů;
• Druhým cílem je zhodnotit účinnost automanažerského programu fyzioterapie, založeného na vytrvalostních a odporových fyzických cvičeních, u pacientů s RS v časném stadiu onemocnění.

Odůvodnění a vědecký základ:

Roztroušená skleróza postihuje ve Francii a Belgii jednoho člověka na tisíc obyvatel. Ve Francii je každý rok nově diagnostikováno dva tisíce pacientů. Únava je časným a velmi invalidizujícím příznakem RS, který postihuje 50 až 80 % pacientů s RS. Únava je pacienty popisována jako nejchroničtější a nejvíce invalidizující symptom a je spojena s poklesem motivace a potřebou odpočinku. Únava se může objevit spontánně nebo může být vyvolána fyzickou nebo duševní aktivitou, akutní infekcí nebo požitím potravy. Může se objevit kdykoli, ale obvykle se zhoršuje během dne.

Únava může mít u pacientů s RS více původů: zatížení mozkovými lézemi, kortikální atrofie, dysfunkce hypotalamo-hypofyzární osy, deprese nebo fyzická dekondice. Pro zlepšení únavy se zdá slibné několik přístupů: programy na úsporu energie, které pomáhají pacientům organizovat jejich každodenní aktivity, aby se vyhnuli únavě, kognitivně behaviorální terapie, léky a fyzické cvičení. Pacienti s RS skutečně vykazují degradaci jejich kardiorespirační vytrvalosti. Zdá se, že k této degradaci dochází časně v průběhu RS a je již přítomna u pacientů s mírným neurologickým postižením. U pacientů stěžujících si na únavu se pravidelně vyskytuje dekondice. Literatura však neposkytuje jasné informace o vztahu mezi fyzickou dekondicí a únavou ve velmi raném stádiu RS.

Cvičebná medicína je tedy slibným přístupem při zvládání únavy. Několik studií prokázalo zlepšení únavy a schopnosti chůze po programu fyzického cvičení. Dalgas (2008) a Sandoval (2013) navrhli doporučení ohledně vytrvalostního a odporového cvičení u pacientů s RS. Podle jejich doporučení by měl být vytrvalostní trénink prováděn chůzí nebo cyklistikou, 2 až 3krát týdně, s intenzitou odpovídající 60-80 % předpokládané maximální srdeční frekvence. Doporučená délka sezení je 10 až 40 minut v závislosti na motorickém postižení pacienta. Odporový trénink by měl být alespoň na prvních sezeních přednostně pod dohledem terapeutů. Pokud je trénink samostatně nebo doma, použití váhy těla nebo elastických pásů se zdá dostatečné ke zlepšení svalové síly. Zdá se, že tři až čtyři sady cvičení, oddělené 2-4 minutovými přestávkami, s intenzitou 8 až 15 opakování při 70 % předpokládané maximální síly (RM), jsou účinné, pokud se provádějí 2-3krát týdně. Každý program by měl obsahovat 4 až 8 různých cvičení. Jen málo studií hodnotilo přínosy těchto programů z dlouhodobého hlediska a v raném stádiu onemocnění. Předčasný předpis na cvičení by mohl zabránit dekondici nebo jejím účinkům, včetně únavy.

V současné době má malý počet pacientů prospěch z fyzioterapie založené na fyzickém cvičení. Na jedné straně jsou multidisciplinární rehabilitační programy (včetně fyzioterapie, ergoterapie, neuropsychologie, tělesného cvičení,...) realizovány pouze při závažném postižení (např. bezprostředně po relapsu), kvůli přísným kritériím úhrady stanoveným sociálním pojištěním. Proto pacienti, kteří jsou jen mírně postižení, nemohou tyto programy využívat. Navíc nedostatek rehabilitačních zařízení umožňuje pouze omezenému počtu pacientů účastnit se multidisciplinárních programů. Na druhou stranu jen málo rehabilitačních center organizuje prezenční nebo skupinové fyzioterapeutické programy specificky zaměřené na fyzické cvičení u pacientů s RS. Tyto programy tváří v tvář zůstávají zaměřeny hlavně na teorie neurovývoje (Bobath,…). A konečně, jak multidisciplinární programy, tak specifické programy založené na cvičení jsou většinou implementovány v nemocnicích a velkých rehabilitačních centrech. Takové struktury se však nejeví jako nezbytné, když je hlavním cílem fyzické cvičení, a mohou být dokonce stresující pro pacienty s mírným postižením.

Alternativou k těmto léčebným postupům mohou být programy fyzického cvičení s vlastním řízením, na které dohlíží fyzikální medicína a rehabilitační týmy. Tyto programy vyžadují pouze omezené náklady pro pacienta a společnost a lze je provádět v ekologickém prostředí (tj. kde pacient žije). Tyto komunitní rehabilitační programy by proto mohly umožnit lepší přilnavost k léčbě než léčba v nemocnici. Účinnost samořízené rehabilitace byla špatně hodnocena. Výsledky literatury jsou protichůdné a důkazy chybí. Tito autoři poukázali na potřebu dalších randomizovaných kontrolovaných studií.

Cílem našeho projektu je proto zavést u pacientů v časném stadiu RS program fyzického cvičení, včetně cvičení odporu a kardiorespirační vytrvalosti. K posouzení účinnosti bude provedena multicentrická, jednoduše zaslepená, randomizovaná kontrolovaná studie. Tento projekt bude také studovat kondici a únavu u pacientů se zachováním schopnosti chůze.

Bylo také uvedeno, že únava souvisí s plazmatickými hladinami různých cytokinů (např. Interleukin (IL)-6, IL-10, Interferon-gama (IFNg), Tumor Necrosis Factor-alpha (TNFa)...) a bylo navrženo, že fyzické cvičení by mohlo snížit únavu prostřednictvím účinku na transkripci genů kódující tyto cytokiny.

V následujících částech bude pojem „program sebeřízení“ odkazovat na celý program, včetně vzdělávání, cvičení a koučování pacientů.

Výzkumný projekt:

Jedná se o multicentrickou, jednoduše zaslepenou, randomizovanou kontrolovanou studii. Všichni pacienti budou nejprve dva týdny před zařazením konzultovat s vyšetřovatelem screeningovou návštěvu. Budou zkontrolována kritéria pro zařazení a vyloučení a bude proveden motivační rozhovor s pacientem. Během této návštěvy bude také provedena randomizace, která bude stratifikována tak, aby umožnila ekvivalenci skóre EDSS (Expanded Disability Status Scale) v experimentální i kontrolní skupině. Randomizace bude pro každé centrum samostatná. První hodnocení bude provedeno v den zařazení do studie (viz níže), jiným zkoušejícím. Stejný zkoušející provede všechna hodnocení stejného pacienta. Druhé hodnocení proběhne o dva týdny později. Léčba bude zahájena v týdnu po tomto hodnocení u pacientů obou skupin. Pacientům nebudou poskytnuty žádné podrobné informace o léčbě druhé skupiny. Budou pouze informováni, že cílem studie je porovnat dvě rehabilitační léčby, jednu založenou na fyzickém cvičení a druhou založenou na relaxaci.

Pacienti v experimentální skupině se zúčastní čtyř dvou předběžných skupinových edukačních sezení po jedné hodině. První lekce, skupinová, bude zaměřena na vysvětlení teoretických základů fyzického cvičení u onemocnění RS (jedna hodina). Následující tři sezení budou osobní rozhovory věnovány ukázce a úvodnímu procvičování cviků, které budou muset pacienti během sebemanažerského programu (tři hodiny) provádět.

Pacienti budou mít individuální schůzku třicet minut bezprostředně po posledním sezení, aby bylo možné definovat program přizpůsobený jejich individuálním cílům. Budou požádáni, aby dělali alespoň tři lekce fyzického cvičení týdně, každé delší než čtyřicet pět minut, po dobu tří měsíců. Při této příležitosti bude pacientovi také upřesněn druh cvičení a jejich intenzita. Tato cvičení budou prováděna prostřednictvím programu sebeřízení a nebudou pak přímo pod dohledem terapeuta.

Pacienti v kontrolní skupině absolvují dvě čtyři sezení (první skupinové a druhé vysvětlující, jak cvičit relaxaci s pomocí uklidňující hudby (čtyři dvě hodiny). Poté budou vyzváni, aby si doma procvičovali relaxaci alespoň 45 minut denně, alespoň třikrát týdně, po dobu tří měsíců.

Dva U pacientů budou provedena tři poslední hodnocení: jedno během týdne po ukončení studie, jedno šest měsíců po zařazení a jedno devět měsíců po zařazení, aby se vyhodnotily dlouhodobé účinky léčby.

Na konci studie (devět měsíců po zařazení) budou mít všichni pacienti kontrolní skupiny příležitost využít program sebeřízení cvičení pod nepřímým dohledem, srovnatelný s léčbou, kterou dostávala experimentální skupina během studie .

Všichni pacienti budou paralelně pokračovat ve všech ostatních obvyklých léčebných a nelékařských terapiích, včetně fyzioterapie, přičemž tato léčba zůstává během tohoto projektu nezměněna.

Protokol cvičení:

viz. níže

Pacienti budou mít přístup k virtuální tréninkové knize na internetu, ve které budou požádáni, aby uvedli všechny podrobnosti o cvičení v nemocnici i doma (počet, datum, trvání, prováděné cvičení, intenzita). Pokud někteří pacienti nemají doma přístup k internetu, bude jim při zařazení předán tréninkový deník, který jim umožní uvést podrobnosti o cvičení na každém sezení.

Trénink bude každý týden monitorován prostřednictvím elektronické tréninkové knihy terapeutem (lékařem nebo fyzioterapeutem) a doporučení k tréninku sebeřízení budou zprostředkována tímto virtuálním deníkem. Telefonický kontakt mezi pacientem a terapeutem bude naplánován každé dva týdny. Pacient bude vyzván, aby v těchto cvičeních pravidelně pokračoval. Doporučení budou přizpůsobena kapacitě pacienta a cvičení, které bude schopen zvládnout předchozí týden. Každé čtyři týdny se v doporučující nemocnici uskuteční skupinové připomenutí, jedno pro experimentální skupinu a druhé pro kontrolní skupinu, aby se ověřilo, zda existují nějaké nepříznivé účinky, zda jsou cvičení prováděna správně a zda pacient zůstává motivován k pokračování podpory. Internetový deník každého pacienta bude při této příležitosti přezkoumán terapeutem, aby cvičení přizpůsobil možnostem pacienta a cvičením prováděným v předchozích týdnech.

U pacientů, kteří by doma neměli internet, budou cvičení dodržována a upravována každý týden na základě telefonického kontaktu mezi pacientem a terapeutem a na základě konzultace pořádané každé dva týdny, aby terapeut mohl prozkoumat tréninkovou knihu a upravit v případě potřeby cvičení.

Relaxační sezení kontrolní skupiny budou probíhat za pomoci uklidňující hudby. Pacienti při zařazení dostanou kompaktní disk s uklidňující hudbou. Pacienti budou mít také elektronický tréninkový deník, který bude každý týden revidován terapeutem. Každé dva týdny budou mít telefonický kontakt s terapeutem, aby projednali léčbu a v případě potřeby ji upravili. Každé čtyři týdny budou mít také připomenutí.

Statistika:

Pearsonovy a Spearmanovy korelační koeficienty umožní studovat vztahy mezi únavou a fyzickou kapacitou. Výpočet korelačního koeficientu uvnitř třídy otestuje reprodukovatelnost dvou prvních hodnocení. Bude provedena dvoufaktorová analýza rozptylu (ANOVA) za účelem prozkoumání účinnosti programů samosprávy (čas skupiny X). Holm-Sidak test bude použit jako post-hoc test.