Fyysiseen harjoitteluun perustuva itsehallintaohjelma multippeliskleroosia sairastaville (AUTOMOVEMS)

Tavoitteet: Tällä projektilla on kaksi tavoitetta:

• Ensimmäisenä tavoitteena on arvioida väsymyksen ja fyysisen suorituskyvyn välisiä yhteyksiä MS-potilailla taudin varhaisessa vaiheessa ja heidän suhdettaan plasman sytokiinitasoihin;
• Toisena tavoitteena on arvioida kestävyys- ja vastustuskykyyn perustuvan fysioterapian itsehallintaohjelman tehokkuutta MS-potilailla taudin varhaisessa vaiheessa.

Perustelut ja tieteellinen tausta:

Multippeliskleroosia sairastaa yksi henkilö tuhatta asukasta kohden Ranskassa ja Belgiassa. Ranskassa diagnosoidaan vuosittain kaksi tuhatta potilasta. Väsymys on varhainen ja erittäin vammauttava MS-taudin oire, jota esiintyy 50–80 prosentilla MS-potilaista. Potilaat kuvailevat väsymystä kroonisimmaksi ja vammautuvimmaksi oireeksi, ja se liittyy motivaation laskuun ja levon tarpeeseen. Väsymys voi ilmaantua spontaanisti tai sen voi aiheuttaa fyysinen tai henkinen aktiivisuus, akuutti infektio tai ruoan nauttiminen. Se voi ilmaantua milloin tahansa, mutta yleensä pahenee päivän mittaan.

Väsymys voi johtua MS-potilailla useista syistä: aivovauriokuormitus, aivokuoren surkastuminen, hypotalamo-aivolisäke-akselin toimintahäiriö, masennus tai fyysinen kuntouttaminen. Useat lähestymistavat vaikuttavat lupaavilta väsymyksen parantamiseksi: energiansäästöohjelmat, jotka auttavat potilaita järjestämään päivittäisiä toimintojaan väsymyksen välttämiseksi, kognitiivinen käyttäytymisterapia, lääkkeet ja liikunta. MS-potilaiden kardiorespiratorinen kestävyys on todellakin heikentynyt. Tämä hajoaminen näyttää tapahtuvan MS-taudin varhaisessa vaiheessa ja esiintyvän jo potilailla, joilla on lieviä neurologisia vammoja. Väsymystä valittavilla potilailla todetaan säännöllisesti kuntoutus. Kirjallisuus ei kuitenkaan tarjoa selkeää tietoa fyysisen kuntoutuksen ja väsymyksen välisestä suhteesta MS-taudin varhaisessa vaiheessa.

Liikuntalääketiede on siksi lupaava lähestymistapa väsymyksen hallintaan. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että väsymys ja kävelykyky paranevat fyysisen harjoittelun jälkeen. Dalgas (2008) ja Sandoval (2013) ovat ehdottaneet suosituksia MS-potilaiden kestävyys- ja vastustusharjoittelusta. Heidän suosituksensa mukaan kestävyysharjoittelua tulisi tehdä kävellen tai pyöräilemällä 2–3 kertaa viikossa intensiteetillä, joka vastaa 60–80 % ennustetusta maksimisykkeestä. Suositeltu istuntojen kesto on 10-40 minuuttia riippuen potilaan motorisesta vajaatoiminnasta. Resistenssiharjoittelun tulisi olla ensisijaisesti terapeuttien valvonnassa, ainakin ensimmäisten istuntojen ajan. Jos harjoittelu on itseohjautuvaa tai kotitekoista, vartalon painon tai kuminauhan käyttö näyttää riittävältä tuomaan lihasvoiman parannusta. Kolmesta neljään harjoitussarjaa, jotka erotetaan toisistaan ​​2–4 minuutin lepojaksoilla, intensiteetillä 8–15 toistoa 70 %:lla ennustetusta maksimivoimakkuudesta (RM), näyttävät olevan tehokkaita, kun niitä tehdään 2–3 kertaa viikossa. Jokaisen ohjelman tulisi sisältää 4-8 erilaista harjoitusta. Harvat tutkimukset ovat arvioineet näiden ohjelmien hyödyt pitkällä aikavälillä ja taudin alkuvaiheessa. Varhainen liikuntaresepti voi estää kuntoutuksen tai sen vaikutukset, mukaan lukien väsymys.

Tällä hetkellä pieni osa potilaista hyötyy fysioterapiahoidoista, jotka perustuvat liikuntaan. Toisaalta monitieteisiä kuntoutusohjelmia (mukaan lukien fysioterapia, toimintaterapia, neuropsykologia, liikunta jne.) toteutetaan vain silloin, kun vammat ovat vakavia (esim. välittömästi uusiutumisen jälkeen), sosiaalivakuutusten asettamien tiukkojen korvauskriteerien vuoksi. Siksi potilaat, joilla on vain lievä toimintahäiriö, eivät voi hyötyä näistä ohjelmista. Lisäksi kuntoutusmahdollisuuksien puute mahdollistaa vain rajoitetun määrän potilaita osallistua monialaisiin ohjelmiin. Toisaalta harvat kuntoutuskeskukset järjestävät kasvokkain tai ryhmäpohjaisia ​​fysioterapiaohjelmia, jotka on suunnattu erityisesti MS-potilaille. Itse asiassa nämä face-to-face-ohjelmat keskittyvät edelleen pääasiassa hermoston kehitysteorioihin (Bobath,…). Lopuksi sekä monialaisia ​​ohjelmia että erityisiä liikuntaohjelmia toteutetaan enimmäkseen sairaaloissa ja suurissa kuntoutuskeskuksissa. Tällaiset rakenteet eivät kuitenkaan näytä tarpeellisilta, kun päätavoitteena on harjoittaa liikuntaa, ja ne voivat jopa olla stressaavia potilaille, joilla on lievä vamma.

Vaihtoehtona näille hoidoille voivat olla itseohjautuvat liikuntaohjelmat, joita ohjaavat fyysinen lääketiede ja kuntoutusryhmät. Nämä ohjelmat vaativat vain rajoitettuja kustannuksia potilaalle ja yhteiskunnalle, ja ne voidaan tehdä ekologisessa ympäristössä (esim. missä potilas asuu). Nämä yhteisöpohjaiset kuntoutusohjelmat voisivat siis mahdollistaa paremman tarttumisen hoitoon kuin sairaalahoidot. Omatoimisen kuntoutuksen tehokkuutta on arvioitu huonosti. Kirjallisuuden tulokset ovat ristiriitaisia, eikä näyttöä ole. Nämä kirjoittajat huomauttivat, että tarvitaan lisää satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia.

Projektimme tavoitteena on siis toteuttaa MS-taudin alkuvaiheessa oleville potilaille fyysinen harjoitusohjelma, joka sisältää vastustuskyky- ja kardiorespiratorisia kestävyysharjoituksia. Sen tehokkuuden arvioimiseksi tehdään monikeskus, yksisokkoutettu, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Hankkeessa tutkitaan myös niiden potilaiden kuntoa ja väsymystä, joiden kävelykyky säilyy.

On myös havaittu, että väsymys liittyy erilaisten sytokiinien (esim. Interleukiini(IL)-6, IL-10, Interferoni-gamma(IFNg), Tuumorinekroositekijä-alfa (TNFa)...) ja on ehdotettu, että fyysinen harjoittelu voisi vähentää väsymystä vaikuttamalla geenien transkriptioon jotka koodaavat näitä sytokiinejä.

Seuraavissa osioissa termi "itsehallintaohjelma" tarkoittaa koko ohjelmaa, mukaan lukien koulutus, harjoitukset ja potilaiden valmennus.

Tutkimusprojekti:

Tämä on monikeskus, yksisokkoutettu, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Kaikilla potilailla on aluksi konsultaatio tutkijan kanssa seulontakäyntiä varten, kaksi viikkoa ennen osallistumista. Sisällys- ja poissulkemiskriteerit tarkistetaan ja potilaalle tehdään motivaatiohaastattelu. Satunnaistaminen suoritetaan myös tämän käynnin aikana, ja se ositetaan, jotta laajennetun vammaisuusasteikon (EDSS) pisteet voidaan vastata sekä koe- että kontrolliryhmissä. Satunnaistaminen tehdään erikseen jokaiselle keskukselle. Toinen tutkija suorittaa ensimmäisen arvioinnin tutkimukseen osallistumispäivänä (katso alla). Sama tutkija suorittaa kaikki saman potilaan arvioinnit. Toinen arviointi suoritetaan kahden viikon kuluttua. Molempien ryhmien potilaiden hoito aloitetaan tätä arviointia seuraavalla viikolla. Potilaille ei anneta tarkempia tietoja toisen ryhmän hoidosta. Heille kerrotaan vain, että tutkimuksen tavoitteena on vertailla kahta kuntoutushoitoa, joista toinen perustuu fyysiseen harjoitteluun ja toinen rentoutumiseen.

Koeryhmän potilaat osallistuvat neljään kahteen yhden tunnin mittaiseen ryhmäkohtaiseen esiopetukseen. Ensimmäisellä, ryhmäpohjaisella istunnolla pyritään selittämään MS-taudin fyysisen harjoittelun teoreettisia perusteita (yksi tunti). Seuraavat kolme istuntoa, kasvokkain haastattelut, on omistettu niiden harjoitusten demonstroimiseksi ja alustavaksi harjoitteeksi, joita potilas joutuu suorittamaan itsehallintaohjelman aikana (kolme tuntia).

Potilaalla on 30 minuutin yksilöllinen aika välittömästi viimeisen istunnon jälkeen, jotta voidaan määritellä heidän yksilöllisiin tavoitteisiinsa räätälöity ohjelma. Heitä pyydetään suorittamaan vähintään kolme fyysistä harjoittelua viikossa, kukin yli 45 minuuttia, kolmen kuukauden aikana. Myös harjoitusten tyyppi ja intensiteetti tarkentuvat potilaalle tässä yhteydessä. Nämä harjoitukset suoritetaan itsehallintaohjelman kautta, eikä niitä silloin valvota suoraan terapeutin toimesta.

Kontrolliryhmän potilaat saavat kaksi neljä tuntia (ensimmäinen ryhmässä ja toinen, jossa kerrotaan kuinka harjoitella rentoutumista rauhoittavan musiikin avulla (neljä kaksi tuntia). Heitä kutsutaan sitten harjoittelemaan rentoutumista kotona vähintään 45 minuuttia päivässä, vähintään kolme kertaa viikossa, kolmen kuukauden ajan.

Kaksi Kolme viimeistä arviointia suoritetaan potilaille: yksi viikon sisällä tutkimuksen päättymisestä, yksi kuusi kuukautta sisällyttämisen jälkeen ja yksi yhdeksän kuukautta sisällyttämisen jälkeen hoidon pitkän aikavälin vaikutusten arvioimiseksi.

Tutkimuksen lopussa (yhdeksän kuukautta sisällyttämisen jälkeen) kaikilla kontrolliryhmän potilailla on mahdollisuus hyötyä itseohjautuvasta harjoitteluohjelmasta epäsuorassa valvonnassa, joka on verrattavissa koeryhmän tutkimuksen aikana saamaan hoitoon. .

Kaikki potilaat jatkavat rinnakkain kaikkia muita tavanomaisia ​​lääketieteellisiä ja ensiapuhoitoja, mukaan lukien fysioterapiaa, ja nämä hoidot pysyvät ennallaan tämän projektin aikana.

Harjoituspöytäkirja:

Katso alempaa

Potilaat pääsevät käsiksi Internetissä olevaan virtuaaliseen harjoituskirjaan, jossa heitä pyydetään luettelemaan kaikki tiedot sairaalassa ja kotona suoritettavista harjoituksista (määrä, päivämäärä, kesto, suoritetut harjoitukset, intensiteetti). Jos joillakin potilailla ei ole pääsyä Internetiin kotona, osallistumisen yhteydessä annetaan harjoituspäiväkirja, jonka avulla he voivat luetella harjoitusten yksityiskohdat jokaisella harjoituskerralla.

Koulutusta seuraa joka viikko sähköisen koulutuskirjan kautta terapeutti (lääkäri tai fysioterapeutti) ja tämän virtuaalisen lokikirjan kautta välitetään suosituksia itsejohtamiskoulutuksesta. Puhelinkontakti potilaan ja terapeutin välillä järjestetään kahden viikon välein. Potilasta rohkaistaan ​​jatkamaan näitä harjoituksia säännöllisesti. Suositukset räätälöidään potilaan kapasiteettiin ja harjoituksiin, jotka hän on kyennyt suorittamaan edellisellä viikolla. Neljän viikon välein lähettävässä sairaalassa järjestetään ryhmäkohtainen muistutusistunto, yksi koeryhmälle ja yksi kontrolliryhmälle, jotta voidaan tarkistaa, onko haittavaikutuksia, onko harjoitukset suoritettu oikein ja onko potilas on edelleen motivoitunut tuen jatkamiseen. Terapeutti tarkistaa tässä yhteydessä jokaisen potilaan Internet-lokikirjan mukauttaakseen harjoitukset potilaan kykyihin ja edellisten viikkojen harjoituksiin.

Potilaille, joilla ei olisi kotona internetiä, harjoituksia seurataan ja mukautetaan viikoittain potilaan ja terapeutin välisestä puhelinyhteydestä sekä kahden viikon välein järjestettävästä konsultaatiosta, jotta terapeutti voi tutkia koulutuskirjaa ja mukauttaa sen harjoituksia tarvittaessa.

Kontrolliryhmän rentoutustunnit toteutetaan rauhoittavan musiikin avulla. Potilaat saavat mukanaan CD-levyn rauhoittavalla musiikilla. Potilailla on myös sähköinen koulutuspäiväkirja, jonka terapeutti tarkistaa viikoittain. He ovat puhelimitse terapeutin kanssa kahden viikon välein keskustellakseen hoidosta ja mukauttaakseen sitä tarvittaessa. Heillä on myös muistutusistunto neljän viikon välein.

Tilastot:

Pearsonin ja Spearmanin korrelaatiokertoimet mahdollistavat väsymyksen ja fyysisen suorituskyvyn välisten suhteiden tutkimisen. Luokan sisäisen korrelaatiokertoimen laskenta testaa kahden ensimmäisen arvioinnin toistettavuutta. Kaksitekijäinen varianssianalyysi (ANOVA) suoritetaan itsehallintaohjelmien tehokkuuden tutkimiseksi (ryhmä X aika). Holm-Sidakin testiä käytetään post-hoc-testinä.