基于多发性硬化症患者体育锻炼的自我管理计划 (AUTOMOVEMS)

目标：该项目的目标有两个：

• 第一个目的是评估疾病早期多发性硬化症 (MS) 患者的疲劳与体能之间的关系及其与血浆细胞因子水平的关系；
• 第二个目的是评估基于耐力和抵抗力体育锻炼的物理治疗自我管理计划在疾病早期阶段对 MS 患者的有效性。

基本原理和科学背景：

在法国和比利时，每千人中就有一人患有多发性硬化症。 法国每年新诊断出两千名患者。 疲劳是 MS 的一种早期且非常致残的症状，影响 50% 至 80% 的 MS 患者。 疲劳被患者描述为最长期和最致残的症状，并且与动力下降和需要休息有关。 疲劳可以自发发生，也可以由身体或精神活动、急性感染或食物摄入引起。 它可以随时发生，但通常会在一天内恶化。

MS 患者的疲劳可能有多种来源：脑损伤负荷、皮质萎缩、下丘脑-垂体轴功能障碍、抑郁或身体机能减退。 有几种方法似乎有望改善疲劳：节能计划（帮助患者组织日常活动以避免疲劳）、认知行为疗法、药物治疗和体育锻炼。 MS 患者确实表现出他们的心肺耐力下降。 这种退化似乎发生在 MS 病程的早期，并且已经存在于具有轻度神经功能障碍的患者中。 在抱怨疲劳的患者中经常发现失调。 然而，在 MS 的早期阶段，文献并未提供关于身体失调与疲劳之间关系的明确信息。

因此，运动医学是一种很有前途的疲劳管理方法。 几项研究表明，在进行体育锻炼后，疲劳和步态能力得到改善。 Dalgas (2008) 和 Sandoval (2013) 提出了有关 MS 患者耐力和阻力锻炼的建议。 按照他们的建议，应通过步行或骑自行车运动进行耐力训练，每周 2 至 3 次，强度对应于预计最大心率的 60-80%。 建议的疗程持续时间为 10 至 40 分钟，具体取决于患者的运动障碍。 阻力训练应优先由治疗师监督，至少在第一节课中如此。 如果训练是自我管理或在家进行，使用身体的重量或弹力带似乎足以提高肌肉力量。 三到四组练习，间隔 2-4 分钟，强度为 8 到 15 次，强度为预计最大力量 (RM) 的 70%，每周进行 2-3 次似乎是有效的。 每个程序应包括 4 到 8 个不同的练习。 很少有研究评估这些项目在疾病的长期和早期阶段的益处。 早熟的运动处方可以防止失调或其影响，包括疲劳。

目前，少数患者受益于基于体育锻炼的理疗治疗。 一方面，多学科康复计划（包括物理治疗、职业治疗、神经心理学、体育锻炼……）仅在损伤严重时（例如， 复发后立即），由于社会保险制定了严格的报销标准。 因此，只有轻度受损的患者无法从这些项目中受益。 此外，缺乏康复设施只能让有限数量的患者参与多学科项目。 另一方面，很少有康复中心组织专门针对 MS 患者进行体育锻炼的面对面或团体物理治疗计划。 事实上，这些面对面的项目仍然主要关注神经发育理论（Bobath，……）。 最后，多学科项目和基于特定锻炼的项目大多在医院和大型康复中心实施。 然而，当主要目的是进行体育锻炼时，这样的结构似乎并不是必需的，而且对于那些轻度损伤的患者来说甚至会有压力。

这些治疗的替代方案可能是自我管理的体育锻炼计划，由物理医学和康复团队监督。 这些项目对患者和社会来说只需要有限的成本，并且可以在生态环境（即 患者居住的地方）。 因此，与医院治疗相比，这些以社区为基础的康复计划可以更好地坚持治疗。 自我管理康复的有效性尚未得到很好的评估。 文献结果相互矛盾，缺乏证据。 这些作者指出需要进一步的随机对照试验。

因此，我们项目的目的是在 MS 早期阶段对患者实施体育锻炼计划，包括阻力和心肺耐力锻炼。 将进行多中心、单盲、随机对照试验以评估其有效性。 该项目还将研究步行能力得以保留的患者的健康和疲劳。

还注意到，疲劳与各种细胞因子（例如细胞因子）的血浆水平有关。 白细胞介素 (IL)-6、IL-10、干扰素-γ (IFNg)、肿瘤坏死因子-α (TNFa)...），并且有人提出体育锻炼可以通过影响基因转录来减轻疲劳编码这些细胞因子。

在以下章节中，术语“自我管理计划”指的是整个计划，包括患者的教育、练习和指导。

研究项目：

这是一项多中心、单盲、随机对照试验。 在纳入前两周，所有患者最初都会与调查人员就筛查访视进行磋商。 将检查纳入和排除标准，并对患者进行动机访谈。 随机化也将在这次访问期间进行，并将分层以使实验组和对照组的扩展残疾状态量表 (EDSS) 分数相等。 每个中心的随机化将是分开的。 第一次评估将在研究纳入当天（见下文）由另一名研究者进行。 同一研究者将对同一患者进行所有评估。 第二次评估将在两周后进行。 治疗将在对两组患者进行评估后的一周内开始。 不会向患者提供有关另一组治疗的详细信息。 他们只会被告知，该研究的目的是比较两种康复治疗，一种基于体育锻炼，另一种基于放松。

实验组中的患者将参加四次两小时的初步小组教育课程。 第一节课以小组为基础，旨在解释 MS 疾病中体育锻炼的理论基础（一小时）。 在接下来的三个会议中，面对面的访谈将致力于演示和初步练习患者在自我管理计划（三个一小时）中必须执行的练习。

患者将在最后一次疗程后立即进行三十分钟的个人预约，以制定适合其个人目标的计划。 他们将被要求在三个月的时间内每周至少进行三次体育锻炼，每次锻炼时间超过四十五分钟。 在这种情况下，还将向患者指定锻炼的类型及其强度。 这些练习将通过自我管理计划进行，然后不会由治疗师直接监督。

对照组的患者将接受两个四节课（第一节在组中，第二节解释如何借助舒缓的音乐练习放松（四两小时）。 然后他们将被邀请在家里练习放松，每天至少四十五分钟，每周至少三次，持续三个月。

将对患者进行最后三项评估：一项在研究结束后的一周内，一项在纳入后六个月内，一项在纳入后九个月内，以评估治疗的长期效果。

在研究结束时（纳入后九个月），对照组的所有患者将有机会受益于间接监督下的自我管理锻炼计划，与研究期间实验组接受的治疗相当.

所有患者将继续同时接受所有其他常规医疗和辅助医疗治疗，包括物理治疗，这些治疗在该项目期间保持不变。

练习协议：

见下文

患者将可以访问互联网上的虚拟培训书，其中将要求他们列出有关医院内和家中锻炼的所有详细信息（数量、日期、持续时间、进行的锻炼、强度）。 如果有些患者在家中无法上网，则在入院时会提供训练日志，让他们在每次训练时列出锻炼详情。

治疗师（医师或物理治疗师）每周将通过电子培训书对培训进行监控，并通过该虚拟日志传达有关自我管理培训的建议。 每两周安排一次患者和治疗师之间的电话联系。 将鼓励患者定期继续这些练习。 建议将根据患者的能力和他在前一周能够完成的练习量身定制。 每四个星期，转诊医院会进行一次小组提醒会，一次是实验组，一次是对照组，以检查是否有不良反应，锻炼是否正确，以及患者仍然有继续支持的动力。 治疗师将在此时审查每位患者的互联网日志，以便根据患者的能力和前几周进行的练习调整练习。

对于家中没有互联网的患者，每周将通过患者与治疗师之间的电话联系以及每两周组织一次咨询来跟踪和调整练习，以便治疗师检查培训书并调整必要时练习。

对照组的放松课程将在舒缓的音乐的帮助下进行。 患者将在入院时收到一张舒缓音乐的光盘。 患者还将拥有一本电子培训日志，治疗师每周都会对其进行审查。 他们将每两周与治疗师通一次电话，讨论治疗方法并在必要时进行调整。 他们还将每四个星期举行一次提醒会议。

统计数据：

Pearson 和 Spearman 相关系数将允许研究疲劳和身体能力之间的关系。 类内相关系数的计算将检验前两次评估的可重复性。 将进行双因素方差分析 (ANOVA) 来调查自我管理计划的有效性（X 组时间）。 Holm-Sidak 测试将用作事后测试。