부속 정맥 제거 시험의 기준. (CAVO)

혈액 투석(HD) 혈관 접근 기능 장애는 말기 신장 질환(ESRD) 환자들 사이에서 상당한 이환율을 초래하여 모든 의료 시스템에 심각한 경제적 부담을 초래하는 거대한 임상 문제입니다. 천연 동정맥 누공(AVF)은 다른 형태의 투석 접근 방식과 비교할 때 최상의 장기 결과와 연관되기 때문에 선호되는 영구 투석 접근 방식입니다. 임상적 이점에도 불구하고 많은 HD 환자는 투석 액세스가 있기 때문에 AVF가 없습니다. AVF 비율이 낮은 이유 중 하나는 조기 누공 부전(EFF)입니다. EFF는 투석을 위해 적절하게 발달하지 않거나(성숙하지 못함) 투석 시작 후 3개월 이내에 실패하는 AVF로 정의됩니다. Dialysis Outcome Quality Initiative(DOQI) 가이드라인에 따른 투석에 적합한 AVF는 a) 유속이 600ml/min보다 크고 b) 직경이 0.6cm 이상이고 c) 대략 0.6보다 깊지 않은 것입니다. 피부 표면에서 cm. 새로 제작된 AVF의 23%-46%는 초기 실패에 문제가 있어 60-65%의 암울한 1년 개통을 초래합니다.

EFF를 예방하기 위한 전략을 고안하기 위해서는 누공 성숙의 생리학을 이해할 필요가 있습니다. AVF를 생성하면 생성된 압력 구배로 인해 정맥을 통한 흐름이 즉시 증가합니다. 이러한 흐름의 증가는 수식 4ηQ/πr3에 의해 수학적으로 정의되는 벽 전단 응력을 증가시킵니다. 여기서 η는 혈액 점도, Q는 혈류, r은 혈관 반경입니다. 따라서 전단 응력은 혈류에 정비례하고 혈관 직경에 반비례합니다. AVF 생성 후, 전단 응력의 흐름 매개 증가는 생물학적 매개체를 통한 혈관 확장에 의해 완화됩니다. 결과적으로 전단 응력은 혈관 확장으로 이어지는 문합 전 수준으로 되돌아갑니다. AVF 성숙으로 이어지는 정맥의 이러한 긍정적인 리모델링은 압력 증가보다는 혈류 증가에 의존하는 것으로 보입니다. 따라서 새로 구성된 AVF를 통한 혈류에 영향을 미치는 모든 병리학은 성숙 실패로 이어질 수 있습니다.

중재가 가능한 EFF의 가장 중요한 두 가지 원인은 회로의 협착 및/또는 부속 정맥의 존재입니다. 협착증 발생은 병리학적이며 부속 정맥(av) 존재는 자연스러운 반면, 두 가지 모두 주 AVF 회로를 통한 혈류 감소로 이어져 성숙 실패의 원인이 될 수 있습니다. 적시에 이 두 개체를 처리하면 그렇지 않으면 버려졌을 많은 AVF를 회수할 수 있습니다. 협착증의 관리는 상대적으로 명확한 지침으로 잘 확립되어 있지만 av 관리에는 명확한 과학적 접근이 부족합니다. 결찰을 위해 AVF 직경의 25%보다 큰 직경을 가진 모든 av를 고려해야 한다는 일화가 있습니다. 또한 혈관 조영술 동안 av를 통한 조영의 흐름을 평가하거나 절차 중에 av를 수동으로 폐색한 후 AVF의 증가를 평가함으로써 av의 중요성을 확인할 수 있다고 제안됩니다. 이러한 현재 권장 사항은 매우 주관적이며 AV를 제거할 시기의 문제에 대한 상당한 논쟁으로 이어지는 현재까지 적절하게 연구된 것은 없습니다. 유해할 수도 있는 불필요한 절차를 피하려면 av의 소멸에 대한 과학적 접근이 필수적입니다. 또한 중요하지 않은 av를 제거하고 AVF가 성숙하기를 기다리면 환자에 대한 명확한 결정을 내리는 데 지연이 발생할 수 있습니다. 이러한 환자는 EFF의 원인으로 av가 아닌 다른 요인이 있을 수 있습니다. 반대로 상당한 av를 제거하지 않으면 EFF를 유발하여 투석을 위한 AVF 사용을 지연시킬 수도 있습니다. 최근 연구에서 연구원들은 부속 정맥 폐색에 대한 혈액 투석 동정맥 흐름 정량화-직경(HAQ) 기준을 다음과 같이 권장했습니다.

1. 주 AVF 직경의 60% 이상
2. 50% 직경의 AVF와 적어도 하나 이상의 av>40% 직경.
3. 지름은 50%이고 같은 크기의 가지로 갈라진다.
4. av는 신체 검사에서 캐뉼레이션을 방해할 가능성이 있습니다.
5. 직경이 >30%이고 기원 부위의 협착증과 관련됨.

av 소멸에 대한 HAQ 기준은 2차원 CFD 소프트웨어를 사용하여 만든 AVF의 전산 흐름 역학(CFD) 모델을 기반으로 합니다. 이 기준은 임상 시험에서 테스트되지 않았으며 현재까지 임상적 유용성이 확립되지 않았습니다. 이 통제된 맹검 전향적 시험의 목적은 AV 제거에 대한 현재 권장 사항과 비교하여 HAQ 기준의 임상적 유용성을 평가하는 것입니다.

특정 목표:

이 통제된 맹검 전향적 시험의 목적은 AV 제거에 대한 현재 권장 사항과 비교하여 HAQ 기준의 임상적 유용성을 평가하는 것입니다.

방법 및 재료:

시험 설계: 연구는 단일 센터 맹검, 통제 및 전향적 시험이 될 것입니다. 이 연구는 인체 실험에 ​​대한 KFSHRC(King Faisal Specialist Hospital & Research Center)의 윤리적 기준과 헬싱키 선언을 준수하여 수행됩니다.

참가자: 연구는 사우디아라비아 리야드에 있는 KFSHRC의 Interventional Nephrology 섹션에서 수행됩니다. 말기 신장 질환(ESRD) 또는 추정 사구체 여과율이 10 미만인 만성 신장 질환(CKD)이 있는 모든 성인 환자(연령 >18세)는 AVF가 생성되었고 투석에 사용할 수 있을 만큼 충분히 성숙하지 않았습니다. 수술 후 6주가 고려 대상이 됩니다.

디자인: EFF를 가진 모든 참가자는 현재 KFSHRC에서 실행 표준으로 EFF의 원인에 대해 평가됩니다. 정보에 입각한 동의를 제공하여 참여에 동의한 환자는 EFF에 대해 동일한 정기 평가를 받게 됩니다. 앞에서 언급했듯이 AVF 회로의 협착과 av의 존재는 EFF의 가장 일반적인 두 가지 원인입니다. 협착증이 EFF의 유일한 원인인 환자는 연구에서 제외됩니다. av가 EFF의 유일한 원인인 적격 환자 중에서 직접 av 소거를 겪게 됩니다. 데이터 수집 시트에 표시된 것처럼 현재 권장 사항 또는 HAQ 기준을 충족하는지 여부를 확인하고 액세스 흐름에 대한 삭제의 영향을 평가하기 위해 av의 모든 av 제거 평가 전후에 수행됩니다. av의 데이터는 정확도를 보장하기 위해 절차 후 연구 세부 사항(운영자 이외)에 대해 눈이 먼 다른 전문가에 의해 해석됩니다. av와 협착증이 모두 있는 환자는 먼저 협착 부위의 혈관성형술을 받게 됩니다. 이 환자들은 개입 세부 사항에 눈이 먼 직원이 AVF 성숙도를 재평가하기 위해 개입 후 4주에 다시 데려올 것입니다. av는 그 시간에 표시되면 관리됩니다. AV 제거를 겪는 환자는 개입 세부 사항에 눈이 먼 직원에 의해 AVF 성숙에 대해 4주 내에 재평가됩니다. 임상 검사에서 성숙한 AVF가 있는 것으로 생각되는 환자는 캐뉼라 삽입이 예정됩니다. 최종 성숙은 AVF를 사용하여 3회 연속 성공적인 HD 치료를 받는 AVF로 정의됩니다. 액세스 흐름도 측정됩니다. 초음파 희석 기법을 사용한 접근 흐름 연구는 처음 세 치료 세션 중 하나에서 수행할 수 있습니다. 초음파 희석 기술은 접근 혈류를 평가하는 데 허용되는 방법입니다. 개입 후 성숙한 AVF를 가진 환자는 6개월 동안 액세스 흐름과 신체 검사를 통해 월간 평가를 통해 1차 및 2차 개통성을 평가할 것입니다. 후속 조치는 장기 개통성을 평가하기 위해 18개월 더 연장될 수 있지만 그 기간 동안 액세스 관리 및 감시는 지역 센터 관행에 따라 이루어집니다.

절차 세부사항:

형광투시 하의 혈관 조영술은 그러한 절차에서 표준 관행으로 수행됩니다. 동정맥 문합 협착증을 평가하기 위해 av를 평가하는 데 더 정확한 역류성 혈관 조영술보다 동맥 조영술을 시행합니다. 실습을 위한 현재 지침의 일부로 조영 퍼프가 AVF에 주입되고 av가 있는 경우 측정 없이 주관적으로 평가되며 중요하다고 생각되면 결찰됩니다. 그러나 이 연구에서 조사관은 표준 관리에서 유일한 추가 단계인 AVF뿐만 아니라 av도 측정할 것입니다. AVF의 약간 높은 압력으로 이어지는 기능적 하류 협착증을 유발하여 av를 통한 크기 및 흐름의 변화를 유발합니다. av 및 AVF 직경의 크기에 대한 데이터는 시스템의 적절한 보정 후에 수집됩니다. 이것은 개입 전에 수집되고 봉인되며 나중에 정확도를 보장하기 위해 개입에 눈이 먼 다른 전문가가 해석합니다. 이 통역사는 av가 표준 또는 HAQ 기준을 충족하는지 여부를 지정합니다. 조사관은 현재 Phillips veradius 형광 투시 장비를 사용합니다. av가 말소에 적합하면 말소가 수행됩니다. av의 제거를 위해 수술 결찰 또는 코일 색전술이 사용됩니다. 둘 다 현재 실행 표준으로 확립되어 있습니다. 성공적인 말살은 절차에 따라 반복적인 혈관 조영술에서 av가 완전히 사라진 것으로 정의됩니다. 수집된 데이터에 대한 자세한 내용은 마지막에 있는 데이터 수집 시트를 참조하십시오.

통계 설계:

표본의 크기:

샘플 크기 측면에서 이 연구를 설계하기 위해 관심 있는 결과 변수는 누공의 성숙 여부, 즉 이원 결과입니다. 연관된 매개변수는 소위 이항 매개변수이며 여기서는 π로 표시됩니다. 예측 변수는 환자가 HAQ 기준을 충족하는지 여부, 즉 이진 변수입니다. 이 변수에 대한 표기법은 X이며 환자가 HAQ 기준을 충족하면 값 1을, 환자가 HAQ 기준을 충족하지 않으면 값 0을 취합니다. 이 표기법이 주어지면 π는 기준을 충족하지 않는 환자의 경우 π0으로, 기준을 충족하는 환자의 경우 π1로 추가 정의됩니다.

통계적 용어로 연구 가설은 H0: π1 - π0 = 0 vs H1: π1 - π0>= δ> 0입니다. 임상적 관심은 δ가 0.20 이상인 경우 H1으로 결론짓는 것입니다. 성숙도는 HAQ 기준을 충족하는 사람이 충족하지 않는 사람보다 20% 이상 더 큽니다.

연구 가설이 이와 같이 구성되면 표본 크기 계산은 이항 매개변수를 추정하는 것 중 하나가 됩니다.

n = 4(1-πi)πi/M 제곱, 여기서 M은 0.05입니다. πi의 다양한 값에 대해 n은 0.5와 같은 πi에 대해 최대화됩니다. 이러한 최대값에서 n은 25와 같습니다. 즉, 각 유형(HAQ 기준을 충족하는 환자와 충족하지 않는 환자)에 대해 25명의 환자가 필요합니다.

통계 분석 프로젝트의 통계 설계에 대한 위의 설명에 따르면 분석에는 두 이항 비율 사이의 테스트가 포함됩니다. Fisher의 Exact 검정이 수행되며 크기 α = 0.05입니다. 부정맥의 크기와 누공 성숙 확률 사이의 정확한 관계를 조사하기 위해 추가 분석도 수행됩니다. 이는 반복되는 공변량을 사용하는 로지스틱 회귀 분석이며 일반화된 추정 방정식(GEE)으로 분석됩니다.