Критерии для испытания облитерации добавочной вены. (CAVO)

Дисфункция сосудистого доступа при гемодиализе (ГД) представляет собой огромную клиническую проблему, которая приводит к значительной заболеваемости среди пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН), являясь тяжелым экономическим бременем для любой системы здравоохранения. Нативная артериовенозная фистула (АВФ) является предпочтительной формой постоянного диализного доступа, поскольку она связана с лучшим долгосрочным результатом по сравнению с другими формами диализного доступа. Несмотря на клинические преимущества, многие пациенты на ГД не имеют АВФ, поскольку имеется доступ к диализу. Одной из причин низкой частоты АВФ является ранняя несостоятельность свища (СРН). EFF определяется как AVF, который никогда не развивается адекватно для диализа (неспособность созреть) или который терпит неудачу в течение 3 месяцев после начала диализа. Адекватной АВФ для диализа в соответствии с рекомендациями Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI) является та, которая: а) имеет поток более 600 мл/мин, б) имеет диаметр 0,6 см или более и в) не глубже 0,6 см. см от поверхности кожи. От 23% до 46% вновь построенных АВФ имеют проблемы с ранним отказом, что приводит к плачевной годичной проходимости 60-65%.

Чтобы разработать стратегию предотвращения EFF, необходимо понять физиологию созревания свищей. Создание АВФ приводит к немедленному увеличению кровотока через вену из-за создаваемого градиента давления. Это увеличение потока приводит к увеличению напряжения сдвига стенки, которое математически определяется формулой 4ηQ/πr3, где η — вязкость крови, Q — кровоток, а r — радиус сосуда. Таким образом, напряжение сдвига прямо пропорционально кровотоку и обратно пропорционально диаметру сосуда. После создания АВФ увеличение напряжения сдвига, опосредованное потоком, смягчается за счет расширения сосудов за счет биологических медиаторов. Следовательно, напряжение сдвига возвращается к уровню до анастомоза, что приводит к расширению сосудов. Похоже, что это положительное ремоделирование вены, ведущее к созреванию АВФ, зависит скорее от увеличения кровотока, чем от повышения давления. Таким образом, любая патология, влияющая на кровоток через вновь сконструированную АВФ, может привести к несозреванию.

Двумя наиболее важными причинами EFF, поддающимися вмешательству, являются стеноз в любом месте контура и/или наличие добавочных вен. Хотя развитие стеноза является патологическим, а наличие добавочной вены (АВ) является естественным, оба эти фактора приводят к снижению кровотока через основной контур АВФ, что может быть причиной несозревания. Своевременное решение этих двух задач может привести к спасению многих AVF, от которых в противном случае пришлось бы отказаться. Хотя лечение стеноза хорошо известно с относительно четкими рекомендациями, в лечении аорты отсутствует четкий научный подход. Неофициально было рекомендовано лигирование любого АВ с диаметром более 25% от диаметра АВФ. Также предполагается, что значимость аорты можно установить, оценив поток контраста через аорту во время ангиограммы или увеличив аугментацию аорты после ручной окклюзии аорты во время процедуры. Эти текущие рекомендации очень субъективны, и на сегодняшний день ни одна из них не была должным образом изучена, что привело к серьезным дебатам по вопросу о том, когда следует уничтожать av. Научный подход к облитерации av необходим, чтобы избежать ненужной процедуры, которая может быть даже вредной. Кроме того, удаление незначительной АВ и ожидание созревания АВФ может привести к задержке принятия окончательного решения для пациента. Эти пациенты могут иметь другие факторы, а не av как причину EFF. И наоборот, отсутствие облитерации значимой аорты также может отсрочить использование АВФ для диализа, вызывая EFF. В недавнем исследовании исследователи рекомендовали гемодиализные критерии количественного определения диаметра артериовенозного потока (HAQ) для облитерации добавочных вен, написанные ниже:

1. 60% или более диаметра основной АВФ
2. 50% диаметра АВФ, по крайней мере, еще один av>40% в диаметре.
3. 50% в диаметре и делится на ответвления одинакового размера.
4. av, вероятно, будет мешать катетеризации при физикальном обследовании.
5. >30% в диаметре и связан со стенозом в месте возникновения.

Критерии HAQ для облитерации атриовентрикулярных вен основаны на моделях вычислительной динамики потока (CFD) AVF, созданных с использованием программного обеспечения 2D CFD. Этот критерий не тестировался в клинических испытаниях, и его клиническая полезность на сегодняшний день не установлена. Целью этого контролируемого слепого проспективного исследования является оценка клинической полезности критериев HAQ по сравнению с текущими рекомендациями по облитерации атриовентрикулярных вен.

Конкретная цель:

Целью этого контролируемого слепого проспективного исследования является оценка клинической полезности критериев HAQ по сравнению с текущими рекомендациями по облитерации атриовентрикулярных вен.

Метод и материалы:

Дизайн исследования: исследование будет одноцентровым, слепым, контролируемым и проспективным. Исследование будет проводиться в соответствии с этическими стандартами специализированной больницы и исследовательского центра короля Фейсала (KFSHRC) для экспериментов на людях и в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Участники: исследование будет проводиться в секции интервенционной нефрологии в KFSHRC, Эр-Рияд, Саудовская Аравия. Все взрослые пациенты (возраст> 18 лет) с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН) или хронической болезнью почек (ХБП) с расчетной скоростью клубочковой фильтрации менее 10, приближающейся к ТХПН, у которых была создана АВФ и которая еще не созрела для использования для диализа. 6 недель после операции будут иметь право на рассмотрение.

Дизайн: Все участники с EFF в настоящее время оцениваются на предмет причины EFF в качестве стандарта практики в KFSHRC. Пациенты, которые соглашаются участвовать, предоставив информированное согласие, будут проходить такую ​​же обычную оценку EFF. Как упоминалось ранее, стеноз в любом месте контура АВФ и наличие аортального клапана являются двумя наиболее распространенными причинами EFF. Пациенты, у которых стеноз является единственной причиной EFF, будут исключены из исследования. Среди подходящих пациентов, у которых AV является единственной причиной EFF, будет проведена непосредственная облитерация AV. До и после любого уничтожения av будет проводиться оценка av, чтобы убедиться, что оно удовлетворяет текущим рекомендациям или критериям HAQ, а также оценить влияние уничтожения на потоки доступа, как показано в листе сбора данных. Данные о av будут интерпретированы другим экспертом, не имеющим доступа к деталям (кроме оператора) после процедуры, чтобы обеспечить точность. Тем пациентам, у которых присутствуют как аорта, так и стеноз, сначала проводят ангиопластику стенозированной области. Эти пациенты будут возвращены через 4 недели после вмешательства для повторной оценки созревания АВФ персоналом, который не знает деталей вмешательства. av будет управляться, если указано в это время. Пациенты, перенесшие облитерацию атриовентрикулярных вен, будут повторно обследованы через 4 недели на предмет созревания АВФ персоналом, который не знает деталей вмешательства. Пациентам, у которых при клиническом осмотре предполагается наличие зрелой АВФ, будет назначена катетеризация. Окончательная зрелость будет определяться как АВФ, которая проходит 3 последовательных успешных лечения ГД с использованием АВФ. Потоки доступа также будут измеряться. Исследования кровотока доступа с использованием метода ультразвукового разведения можно проводить на любом из первых трех сеансов лечения. Техника ультразвукового разведения является общепринятым методом оценки кровотока доступа. Пациенты со зрелой АВФ после вмешательств будут наблюдаться в течение 6 месяцев с ежемесячной оценкой потоков доступа и физическим осмотром для оценки первичной и вторичной проходимости. Последующее наблюдение может быть продлено еще на 18 месяцев для оценки долгосрочной проходимости, но в течение этого времени управление доступом и наблюдение будут осуществляться в соответствии с практикой местного центра.

Процедурные детали:

Ангиограммы под рентгеноскопией будут выполняться как стандартная практика в таких процедурах. Для оценки стеноза артериовенозного анастомоза будет выполняться артериограмма, а не рефлюксная ангиограмма, которая является более точной при оценке av. В соответствии с текущими практическими рекомендациями в АВФ вводят дозу контраста, и если она присутствует, ее оценивают субъективно без каких-либо измерений, и если она считается значительной, ее лигируют. Но в этом исследовании исследователи проведут измерения аортального клапана, а также аортального клапана, что является единственным дополнительным шагом к стандарту лечения. вызывают функциональный стеноз нижнего отдела аорты, что приводит к несколько высокому давлению в АВФ, вызывая изменение размера и кровотока через атриовентрикулярную вену. Данные о размере av и диаметре AVF будут собираться после адекватной калибровки системы. Это будет собрано и запечатано перед любым вмешательством, а затем интерпретировано другим экспертом в этой области, не имеющим доступа к вмешательству, для обеспечения точности. Этот интерпретатор определит, соответствует ли av критериям Standard или HAQ. В настоящее время исследователи используют рентгеноскопическое оборудование Phillips veradius. Если av подходит для уничтожения, то будет выполнено уничтожение. Для облитерации аорты будет использоваться либо хирургическая перевязка, либо спиральная эмболизация. Оба являются установленными действующими стандартами практики. Успешная облитерация определяется как полное исчезновение av на повторной ангиограмме после процедуры. Для получения подробной информации о собранных данных см. лист сбора данных в конце.

Статистический дизайн:

Размер образца:

В целях планирования этого исследования с точки зрения размера выборки интересующей переменной результата является то, созревает ли свищ или нет, то есть бинарный результат. Связанный параметр является так называемым биномиальным параметром и обозначается здесь как π. Предикторная переменная — это то, соответствует ли пациент критериям HAQ или нет, т. е. также бинарная переменная. Обозначение этой переменной будет X, и оно примет значение один, если пациент соответствует критериям HAQ, и значение ноль, если пациент не соответствует критериям HAQ. При таком обозначении π будет далее определяться как π0 для тех пациентов, которые не соответствуют критериям, и π1 для тех, кто им соответствует.

Статистически гипотеза исследования такова: H0: π1 - π0 = 0 vs H1: π1 - π0>= δ> 0. Клинический интерес представляет заключение H1, если δ не менее 0,20, т. е. вероятность того, что свищ созреет, по крайней мере, на 20% больше для тех, кто соответствует критериям HAQ, чем для тех, кто ему не соответствует.

Если исследовательская гипотеза сформулирована как таковая, то расчет размера выборки превращается в оценку биномиального параметра, т.е.

n = 4(1-πi)πi/M в квадрате, где M равно 0,05. При различных значениях πi максимальное значение n достигается при πi, равном 0,5. При таком максимуме n будет равно 25, т. е. потребуется по 25 пациентов каждого типа (соответствующих и не отвечающих критериям HAQ).

Статистический анализ В соответствии с вышеприведенным описанием статистической схемы проекта анализ будет включать тест между двумя биномиальными пропорциями. Будет проведен точный критерий Фишера и с размером α = 0,05. Также будут проведены дополнительные анализы для изучения точной взаимосвязи между размером добавочной вены и вероятностью созревания фистулы. Это будет логистический регрессионный анализ с повторяющимися ковариатами, который будет анализироваться с помощью обобщенных оценочных уравнений (GEE).