副静脉闭塞试验的标准。 (CAVO)

血液透析 (HD) 血管通路功能障碍是一个巨大的临床问题，它会导致终末期肾病 (ESRD) 患者的显着发病率，给任何医疗保健系统造成严重的经济负担。 自体动静脉瘘 (AVF) 是永久性透析通路的首选形式，因为与其他形式的透析通路相比，它与最佳长期结果相关。 尽管有临床益处，但许多 HD 患者没有 AVF，因为有透析通道。 AVF 率低的原因之一是早期瘘管失败 (EFF)。 EFF 被定义为 AVF 从未充分发育以进行透析（未能成熟）或在开始透析后 3 个月内失败。 根据透析结果质量倡议 (DOQI) 指南，适合透析的 AVF 是 a) 流量大于 600ml/min，b) 直径为 0.6cm 或更大，c) 深度大约不超过 0.6离皮肤表面厘米。 23%-46% 的新建 AVF 存在早期故障问题，导致一年通畅率仅为 60-65%。

为了制定预防 EFF 的策略，需要了解瘘管成熟的生理学。 由于产生的压力梯度，AVF 的产生导致通过静脉的流量立即增加。 这种流量增加导致壁面剪切应力增加，其在数学上由公式 4ηQ/πr3 定义，其中 η 是血液粘度，Q 是血流量，r 是血管半径。 因此，剪切应力与血流量成正比，而与血管直径成反比。 在 AVF 创建后，通过生物介质的血管扩张减轻了流动介导的剪切应力增加。 因此，剪切应力会恢复到吻合前的水平，从而导致血管扩张。 似乎导致 AVF 成熟的这种积极的静脉重塑取决于血流量的增加而不是压力的增加。 因此，任何影响新构建的 AVF 血流的病理都可能导致成熟失败。

EFF 适合干预的两个最重要的原因是回路中任何地方的狭窄和/或存在副静脉。 虽然狭窄的发展是病理性的，而副静脉 (av) 的存在是自然的，但两者都会导致通过主 AVF 回路的血流量减少，这可能是无法成熟的原因。 及时处理这两个实体可以挽救许多 AVF，否则它们就会被遗弃。 尽管狭窄的管理已经建立并具有相对明确的指南，但 av 的管理缺乏明确的科学方法。 据传闻，任何直径大于 AVF 直径 25% 的 av 都应考虑结扎。 还建议通过在血管造影期间评估通过 av 的造影剂流量或通过在手术过程中手动阻塞 av 后评估 AVF 的增强来确定 av 的重要性。 目前的这些建议非常主观，迄今为止还没有一个得到充分研究，这导致了关于何时消灭反病毒的问题的大量争论。 消除 av 的科学方法对于避免不必要的程序至关重要，这甚至可能是有害的。 此外，消除不重要的 av 并等待 AVF 成熟可能会导致延迟为患者做出明确的决定。 这些患者可能有其他因素而不是 EFF 的原因。 相反，不消除显着的 av 也可能通过引起 EFF 来延迟使用 AVF 进行透析。 在最近的一项研究中，研究人员推荐了一种用于副静脉闭塞的血液透析动静脉流量量化直径 (HAQ) 标准，如下所示：

1. 主 AVF 直径的 60% 或更大
2. AVF 直径的 50%，至少有一个直径 >40% 的 AVF。
3. 直径的 50% 并分成相同大小的分支。
4. av 可能会干扰体检时的插管。
5. 直径 >30% 并伴有起源部位的狭窄。

AV 闭塞的 HAQ 标准基于使用二维 CFD 软件创建的 AVF 计算流动力学 (CFD) 模型。 该标准尚未在临床试验中进行测试，其临床实用性迄今尚未确定。 这项对照、盲法、前瞻性试验的目的是评估 HAQ 标准的临床效用，并与目前的 av 闭塞建议进行比较。

具体目标：

这项对照、盲法、前瞻性试验的目的是评估 HAQ 标准的临床效用，并与目前的 av 闭塞建议进行比较。

方法和材料：

试验设计：该研究将是单中心盲法、对照和前瞻性试验。 该研究将根据费萨尔国王专科医院和研究中心 (KFSHRC) 的人体实验伦理标准进行，并符合赫尔辛基宣言。

参与者：该研究将在沙特阿拉伯利雅得 KFSHRC 的介入肾脏科进行。 所有患有终末期肾病 (ESRD) 或慢性肾病 (CKD) 的成年患者（年龄 > 18 岁）估计肾小球滤过率低于 10 接近 ESRD，并且已创建 AVF 但尚未成熟到足以用于透析手术后 6 周将有资格考虑。

设计：所有患有 EFF 的参与者目前都在评估 EFF 的原因，作为 KFSHRC 的实践标准。 通过提供知情同意同意参与的患者将接受相同的 EFF 常规评估。 如前所述，AVF 回路中任何地方的狭窄和 av 的存在是 EFF 的两个最常见原因。 狭窄是 EFF 唯一原因的患者将被排除在研究之外。 在 av 是 EFF 的唯一原因的符合条件的患者中，将直接进行 av 闭塞。 将对 av 进行任何 av 闭塞评估之前和之后，以确定它是否满足当前建议或 HAQ 标准，并评估闭塞对访问流量的影响，如数据收集表所示。 av 上的数据将由另一位专家解释，在手术后不了解研究细节（操作员除外）以确保准确性。 那些同时存在 av 和狭窄的患者将首先接受狭窄区域的血管成形术。 这些患者将在干预后 4 周返回，由对干预细节不知情的工作人员重新评估 AVF 成熟度。如果当时有指示，将对 av 进行管理。 接受 av 闭塞术的患者将在 4 周内由对干预细节不知情的工作人员重新评估 AVF 成熟度。 在临床检查中被认为具有成熟 AVF 的患者将被安排插管。 最终成熟度将定义为使用 AVF 进行 3 次连续成功的 HD 处理的 AVF。 还将测量访问流量。 使用超声稀释技术的通路流量研究可以在前三个治疗疗程中的任何一个进行。 超声稀释技术是一种公认​​的评估通路血流的方法。 干预后 AVF 成熟的患者将被随访 6 个月，每月评估通路流量和体格检查，以评估一级和二级通畅性。 随访可以延长至另外 18 个月以评估长期通畅性，但在此期间，访问管理和监视将按照当地中心的做法进行。

程序细节：

在这种程序中，荧光透视下的血管造影将作为标准做法进行。 为了评估动静脉吻合口狭窄，将进行动脉造影而不是回流血管造影，后者在评估 av 时更准确。 作为当前实践指南的一部分，在 AVF 中注入一团对比剂，如果存在 av，则在没有任何测量的情况下进行主观评估，如果认为它很重要，则将其结扎。 但在这项研究中，研究人员将对 av 和 AVF 进行测量，这是护理标准的唯一额外步骤。如果存在 av，将避免从 av 起源处进行下游护套放置，因为这可能导致功能性下游狭窄，导致 AVF 中的压力略高，从而导致大小和流经 av 的改变。 在对系统进行充分校准后，将收集有关 av 和 AVF 直径大小的数据。 这将在任何干预之前被收集和密封，随后由对该领域的另一位专家进行解释，以确保准确性。 该口译员将指定 av 是否满足标准或 HAQ 标准。调查人员目前使用 Phillips veradius 荧光透视设备。 如果 av 符合消除条件，则将执行消除。 为了消除 av，将使用手术结扎或弹簧圈栓塞术。 两者都是既定的现行实践标准。 成功的闭塞将被定义为 av 在手术后重复血管造影时完全消失。 所收集数据的详细信息，请参阅最后的数据收集表。

统计设计：

样本量：

为了根据样本量设计本研究，感兴趣的结果变量是瘘管是否成熟，即二元结果。 相关参数是所谓的二项式参数，此处表示为 π。 预测变量是患者是否符合 HAQ 标准，即也是一个二元变量。 该变量的符号将是 X，如果患者符合 HAQ 标准，则该变量将取值 1，如果患者不符合 HAQ 标准，则取值 0。 鉴于此符号，对于不符合标准的患者，π 将进一步定义为 π0，对于符合标准的患者，π 将进一步定义为 π1。

用统计术语来说，研究假设是 H0：π1 - π0 = 0 vs H1：π1 - π0>= δ> 0。如果 δ 至少等于 0.20，则临床感兴趣的是得出 H1，即瘘管发生的概率符合 HAQ 标准的人的成熟度至少比不符合 HAQ 标准的人高 20%。

有了这样的研究假设，样本量计算就变成了估计二项式参数的一种，即

n = 4(1-πi)πi/M 平方，其中 M 等于 0.05。 对于不同的 πi 值，当 πi 等于 0.5 时，n 最大化。 在这样的最大值下，n 等于 25，即每种类型需要 25 名患者（符合和不符合 HAQ 标准的患者）。

统计分析根据上述项目统计设计的描述，分析将涉及两个二项式比例之间的检验。 将执行 Fisher 精确检验，大小 α = 0.05。 还将进行额外的分析，以调查副静脉大小与瘘管成熟概率之间的确切关系。 这将是具有重复协变量的逻辑回归分析，并将使用广义估计方程 (GEE) 进行分析。