Kriterier for forsøg med udslettelse af tilbehørsvener. (CAVO)

Hæmodialyse (HD) vaskulær adgangsdysfunktion er et enormt klinisk problem, som resulterer i betydelig sygelighed blandt patienter med End Stage Renal Disease (ESRD), hvilket forårsager en alvorlig økonomisk byrde for ethvert sundhedssystem. Native arteriovenøs fistel (AVF) er den foretrukne form for permanent dialyseadgang, da den er forbundet med det bedste langsigtede resultat sammenlignet med andre former for dialyseadgang. På trods af de kliniske fordele har mange patienter på HD ikke AVF, da der er dialyseadgang. En af årsagerne til lave AVF-rater er tidlig fistelsvigt (EFF). EFF er defineret som en AVF, der aldrig udvikler sig tilstrækkeligt til dialyse (manglende modning), eller som fejler inden for 3 måneder efter start af dialyse. En passende AVF til dialyse i henhold til Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI) retningslinjer er den, der a) har et flow på mere end 600 ml/min, b) har en diameter på 0,6 cm eller mere og c) er cirka ikke dybere end 0,6 cm fra hudoverfladen. Mellem 23%-46% af nykonstruerede AVF har problemer med tidlige fejl, hvilket resulterer i en dyster etårig patency på 60-65%.

For at udtænke en strategi til at forhindre EFF, er man nødt til at forstå fistelmodningens fysiologi. Oprettelse af en AVF fører til en øjeblikkelig stigning i flowet gennem venen på grund af den skabte trykgradient. Denne stigning i flow fører til øget vægforskydningsspænding, som defineres matematisk af formlen 4ηQ/πr3, hvor η er blodets viskositet, Q er blodgennemstrømningen og r er karradius. Forskydningsspænding er således direkte proportional med blodgennemstrømningen, mens den er omvendt proportional med kardiameteren. Efter oprettelsen af ​​AVF'et afbødes den strømningsmedierede stigning i forskydningsspænding ved kardilatation gennem biologiske mediatorer. Som følge heraf bringes forskydningsspændingen tilbage til niveauer før anastomose, hvilket fører til karudvidelse. Det ser ud til, at denne positive ombygning af venen, der fører til AVF-modning, er afhængig af stigning i blodgennemstrømningen snarere end stigningen i trykket. Enhver patologi, der påvirker blodgennemstrømningen gennem den nykonstruerede AVF, kan således føre til manglende modning.

De to vigtigste årsager til EFF, der er modtagelig for intervention, er stenose overalt i kredsløbet og/eller tilstedeværelsen af ​​accessoriske vener. Mens stenoseudvikling er patologisk, og tilstedeværelsen af ​​accessorisk vene (av) er naturlig, fører begge til nedsat blodgennemstrømning gennem AVF-hovedkredsløbet, hvilket kan være ansvarligt for manglende modning. At adressere disse to enheder i tide kan føre til redning af mange AVF, som ellers ville være blevet opgivet. Selvom håndtering af stenose er veletableret med relativt klare retningslinjer, mangler håndteringen af ​​av en klar videnskabelig tilgang. Det er blevet anekdotisk anbefalet, at enhver av med en diameter større end 25 % af AVF-diameteren bør overvejes til ligering. Det foreslås også, at betydningen af ​​en av kan fastslås ved at vurdere kontraststrømmen gennem av under et angiogram eller ved at vurdere forøgelsen af ​​AVF efter manuel okkludering af av under proceduren. Disse nuværende anbefalinger er meget subjektive, og ingen er blevet tilstrækkeligt undersøgt til dato, hvilket har ført til betydelig debat om spørgsmålet om, hvornår man skal udslette en av. En videnskabelig tilgang til udslettelse af av er afgørende for at undgå en unødvendig procedure, som endda kan være skadelig. Også at udslette en ikke-signifikant av og vente på, at AVF modnes, kan forårsage en forsinkelse i at træffe en konkret beslutning for patienten. Disse patienter kan have andre faktorer og ikke av som årsag til EFF. Omvendt kan ikke udslette en signifikant av også forsinke brugen af ​​AVF til dialyse ved at forårsage EFF. I en nylig undersøgelse anbefalede forskere en hæmodialyse arteriovenøs flow kvantificering-diameter (HAQ) kriterier for accessorisk vene obliteration skrevet nedenfor:

1. 60 % eller større diameter af hoved-AVF
2. 50% diameter af AVF med mindst en mere av>40% i diameter.
3. 50% i diameter og deler sig i grene af samme størrelse.
4. vil sandsynligvis forstyrre kanylering ved fysisk undersøgelse.
5. >30 % i diameter og forbundet med stenose på oprindelsesstedet.

HAQ-kriterierne for av udslettelse er baseret på beregningsmæssige flow-dynamiske (CFD) modeller af AVF oprettet ved hjælp af 2-dimensionel CFD-software. Dette kriterium er ikke blevet testet i kliniske forsøg, og dets kliniske anvendelighed er ikke blevet fastslået til dato. Formålet med dette kontrollerede, blindede, prospektive forsøg er at vurdere den kliniske anvendelighed af HAQ-kriterierne sammenlignet med de nuværende anbefalinger for udslettelse.

Specifikt mål:

Formålet med dette kontrollerede, blindede, prospektive forsøg er at vurdere den kliniske anvendelighed af HAQ-kriterierne sammenlignet med de nuværende anbefalinger for udslettelse.

Metode og materialer:

Forsøgsdesign: Studiet vil være et enkelt center blindet, kontrolleret og prospektivt forsøg. Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med de etiske standarder fra King Faisal Specialist Hospital & Research Center (KFSHRC) for menneskelige eksperimenter og i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen.

Deltagere: Undersøgelsen vil blive udført på sektionen for interventionel nefrologi på KFSHRC, Riyadh, Saudi-Arabien. Alle voksne patienter (alder>18 år) med nyresygdom i slutstadiet (ESRD) eller kronisk nyresygdom (CKD) med estimeret glomerulær filtrationshastighed på mindre end 10, der nærmer sig ESRD, som har fået oprettet en AVF og ikke er modnet nok til at blive brugt til dialyse 6 uger efter operationen vil være berettiget til behandling.

Design: Alle deltagere med EFF er i øjeblikket evalueret for årsagen til EFF som standard for praksis på KFSHRC. Patienter, der accepterer at deltage ved at give informeret samtykke, vil gennemgå den samme rutineevaluering for EFF. Som før nævnt er stenose overalt i AVF-kredsløbet og tilstedeværelsen af ​​av de 2 mest almindelige årsager til EFF. Patienter, hvor stenose er den eneste årsag til EFF, vil blive udelukket fra undersøgelsen. Blandt berettigede patienter, hvor av er den eneste årsag til EFF, vil direkte blive udslettet. Før og efter enhver av udslettelse vil der blive foretaget en vurdering af av for at konstatere, om den opfylder gældende anbefaling eller HAQ-kriterierne, og for at vurdere effekten af ​​udslettelse på adgangsstrømme som vist i dataindsamlingsark. Data på av vil blive fortolket af en anden ekspert, blindet til at studere detaljer (andre end operatøren) efter proceduren for at sikre nøjagtighed. De patienter, hvor både av og stenose er til stede, vil først gennemgå angioplastik af den stenotiske region. Disse patienter vil blive bragt tilbage 4 uger efter intervention til revurdering af AVF-modning af personale, der er blindet for interventionsdetaljer. av vil blive administreret, hvis det er angivet på det tidspunkt. Patienter, der gennemgår av obliteration, vil blive revurderet om 4 uger for AVF-modning af personale, der er blindet for interventionsdetaljer. Patienter, der menes at have moden AVF ved klinisk undersøgelse, vil blive planlagt til kanylering. Endelig modenhed vil blive defineret som en AVF, der gennemgår 3 på hinanden følgende vellykkede HD-behandlinger med AVF. Adgangsstrømme vil også blive målt. Adgangsflowundersøgelserne ved hjælp af ultralydsfortyndingsteknik kan udføres på en af ​​de første tre behandlingssessioner. Ultralydsfortyndingsteknik er en accepteret metode til vurdering af adgangsblodstrømme. Patienter med moden AVF efter interventioner vil blive fulgt i 6 måneder med månedlig evaluering med adgangsflow og fysisk undersøgelse for at vurdere primær og sekundær åbenhed. Opfølgningen kan forlænges til yderligere 18 måneder for at vurdere langsigtet åbenhed, men i løbet af den tid vil adgangsstyring og overvågning være i overensstemmelse med lokale centerpraksis.

Proceduredetaljer:

Angiogrammer under fluoroskopi vil blive udført som standardpraksis i sådanne procedurer. For at vurdere arteriovenøs anastamose stenose vil der blive lavet arteriogrammer i stedet for refluksangiogram, som er mere præcist ved vurdering af av. Som en del af gældende retningslinjer for praksis injiceres et kontrastpust i AVF, og hvis der er en tilstedeværende, vurderes den subjektivt uden nogen måling, og hvis den menes at være signifikant, ligeres den. Men i denne undersøgelse vil efterforskerne tage målinger af av såvel som af AVF, hvilket er det eneste ekstra trin fra standarden for pleje. I tilfælde af av tilstedeværelse, vil nedstrøms hylsterplacering fra oprindelsen af ​​av undgås, da dette kan forårsage funktionel nedstrøms stenose, der fører til let højt tryk i AVF, hvilket forårsager ændring i størrelse og flow gennem av. Data om størrelsen på av og AVF-diameter vil blive indsamlet efter tilstrækkelig kalibrering af systemet. Dette vil blive indsamlet og forseglet før enhver intervention og senere fortolket af en anden ekspert på området, der er blindet for intervention for at sikre nøjagtighed. Denne tolk vil bestemme, om av'en opfylder standard- eller HAQ-kriterierne. Efterforskerne bruger i øjeblikket et Phillips veradius-fluoroskopiudstyr. Hvis av kvalificerer sig til udslettelse, vil udslettelse blive udført. Til udslettelse af av vil enten den kirurgiske ligering eller spoleembolisering blive brugt. Begge er etablerede gældende standarder for praksis. Vellykket udslettelse vil blive defineret som fuldstændig forsvinden af ​​av på gentaget angiogram efter proceduren. For detaljer om indsamlede data, se venligst dataindsamlingsarket i slutningen.

Statistisk design:

Prøvestørrelse:

Med henblik på at designe denne undersøgelse i form af stikprøvestørrelse, er udfaldsvariablen af ​​interesse, om fistelen modnes eller ej, dvs. et binært resultat. Den tilhørende parameter er den såkaldte binomiale parameter og betegnes her som π. Prædiktorvariablen er, om patienten opfylder HAQ-kriterierne eller ej, altså også en binær variabel. Notationen for denne variabel vil være X, og den får værdien et, hvis patienten opfylder HAQ-kriterierne, og værdien nul, hvis patienten ikke opfylder HAQ-kriterierne. Givet denne notation, vil π blive yderligere defineret som π0 for de patienter, der ikke opfylder kriterierne, og π1 for dem, der gør det.

I statistiske termer er forskningshypotesen H0: π1 - π0 = 0 vs H1: π1 - π0>= δ> 0. Af klinisk interesse er det at konkludere H1, hvis δ mindst er lig med 0,20, dvs. at sandsynligheden for, at fistlen vil modne er mindst 20 % større for dem, der opfylder HAQ-kriterierne, end for dem, der ikke opfylder det.

Med forskningshypotesen indrammet som sådan, så bliver stikprøvestørrelsesberegningen en af ​​estimering af en binomial parameter, dvs.

n = 4(1-πi)πi/M i kvadrat, hvor M her er lig med 0,05. For varierende værdier af πi er n maksimeret for πi lig med 0,5. Ved et sådant maksimum er n lig med 25, dvs. 25 patienter vil være påkrævet af hver type (dem, der opfylder og dem, der ikke opfylder HAQ-kriterierne).

Statistisk analyse Ifølge ovenstående beskrivelse af projektets statistiske design vil analyserne involvere en test mellem to binomiale proportioner. Fishers Exact-test ville blive udført og med en størrelse α = 0,05. Yderligere analyser vil også blive udført for at undersøge det nøjagtige forhold mellem størrelsen af ​​den accessoriske vene og sandsynligheden for, at fistelen modnes. Dette ville være en logistisk regressionsanalyse med gentagne kovariater og vil blive analyseret med generaliserede estimeringsligninger (GEE).