Kritéria pro zkoušku obliterace pomocné žíly. (CAVO)

Hemodialýza (HD) dysfunkce cévního přístupu je obrovský klinický problém, který má za následek významnou morbiditu mezi pacienty s konečným stádiem onemocnění ledvin (ESRD), což způsobuje vážnou ekonomickou zátěž pro jakýkoli systém zdravotní péče. Nativní arteriovenózní píštěl (AVF) je preferovanou formou trvalého přístupu k dialýze, protože je spojena s nejlepším dlouhodobým výsledkem ve srovnání s jinými formami přístupu na dialýzu. Navzdory klinickým přínosům mnoho pacientů s HD nemá AVF, protože existuje přístup k dialýze. Jedním z důvodů nízké frekvence AVF je časné selhání píštěle (EFF). EFF je definována jako AVF, která se nikdy nevyvine adekvátně pro dialýzu (nedozraje) nebo která selže do 3 měsíců od zahájení dialýzy. Adekvátní AVF pro dialýzu podle směrnic Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI) je ta, která a) má průtok větší než 600 ml/min, b) má průměr 0,6 cm nebo větší a c) není přibližně hlubší než 0,6 cm od povrchu kůže. Mezi 23%-46% nově zkonstruovaných AVF má problémy s předčasným selháním, což vede k neutěšené jednoroční průchodnosti 60-65%.

Aby bylo možné navrhnout strategii prevence EFF, je třeba porozumět fyziologii zrání píštěle. Vytvoření AVF vede k okamžitému zvýšení průtoku žilou v důsledku vytvořeného tlakového gradientu. Toto zvýšení průtoku vede ke zvýšení smykového napětí stěny, které je definováno matematicky vzorcem 4ηQ/πr3, kde η je viskozita krve, Q je průtok krve a r je poloměr cévy. Smykové napětí je tedy přímo úměrné průtoku krve, zatímco nepřímo úměrné průměru cévy. Po vytvoření AVF je průtokem zprostředkované zvýšení smykového napětí zmírněno dilatací cév přes biologické mediátory. Následně se smykové napětí vrátí na úroveň před anastomózou, což vede k dilataci cévy. Zdá se, že tato pozitivní remodelace žíly vedoucí ke zrání AVF je závislá spíše na zvýšení průtoku krve než na zvýšení tlaku. Jakákoli patologie ovlivňující průtok krve nově vytvořeným AVF tak může vést k selhání zrání.

Dvě nejdůležitější příčiny EFF podléhající intervenci jsou stenóza kdekoli v okruhu a/nebo přítomnost přídatných žil. Zatímco vývoj stenózy je patologický a přítomnost přídatné žíly (av) je přirozená, obojí vede ke snížení průtoku krve hlavním okruhem AVF, což může být zodpovědné za selhání zrání. Včasné oslovení těchto dvou entit může vést k záchraně mnoha AVF, které by jinak byly opuštěny. Ačkoli je léčba stenózy dobře zavedena s relativně jasnými pokyny, k léčbě av postrádá jasný vědecký přístup. Neoficiálně bylo doporučeno, aby se pro ligaci zvážila jakákoli AV s průměrem větším než 25 % průměru AVF. Rovněž se navrhuje, že význam av lze zjistit posouzením toku kontrastu skrz av během angiogramu nebo posouzením augmentace AVF po manuální okluzi av během výkonu. Tato současná doporučení jsou velmi subjektivní a žádná nebyla dosud dostatečně prostudována, což vedlo ke značné debatě o tom, kdy vymazat prům. Vědecký přístup k likvidaci AV je nezbytný, aby se zabránilo zbytečnému postupu, který může být dokonce škodlivý. Také odstranění nevýznamného AV a čekání na uzrání AVF může způsobit zpoždění v definitivním rozhodnutí pacienta. Tito pacienti mohou mít jako příčinu EFF jiné faktory a nikoli av. Naopak, neodstranění významné av může také oddálit použití AVF pro dialýzu tím, že způsobí EFF. V nedávné studii výzkumníci doporučili kritéria hemodialýzy pro kvantifikaci průměru arteriovenózního průtoku (HAQ) pro obliteraci přídatné žíly uvedená níže:

1. 60 % nebo větší průměr hlavního AVF
2. 50 % průměru AVF s alespoň jedním dalším průměrem > 40 %.
3. 50% v průměru a dělí se na větve stejné velikosti.
4. a pravděpodobně naruší kanylaci při fyzikálním vyšetření.
5. > 30 % v průměru a spojené se stenózou v místě původu.

Kritéria HAQ pro obliteraci av jsou založena na modelech dynamiky výpočetního toku (CFD) AVF vytvořených pomocí 2rozměrného softwaru CFD. Toto kritérium nebylo testováno v klinických studiích a jeho klinická užitečnost nebyla dosud stanovena. Účelem této kontrolované, zaslepené, prospektivní studie je posoudit klinickou užitečnost kritérií HAQ ve srovnání se současnými doporučeními pro obliteraci av.

Konkrétní cíl:

Účelem této kontrolované, zaslepené, prospektivní studie je posoudit klinickou užitečnost kritérií HAQ ve srovnání se současnými doporučeními pro obliteraci av.

Metoda a materiály:

Design studie: Studie bude zaslepená, kontrolovaná a prospektivní studie s jediným centrem. Studie bude provedena v souladu s etickými standardy King Faisal Specialist Hospital & Research Center (KFSHRC) pro experimentování na lidech a v souladu s Helsinskou deklarací.

Účastníci: Studie bude provedena v sekci intervenční nefrologie v KFSHRC, Rijád, Saúdská Arábie. Všichni dospělí pacienti (Věk > 18 let) s konečným stádiem onemocnění ledvin (ESRD) nebo chronickým onemocněním ledvin (CKD) s odhadovanou rychlostí glomerulární filtrace nižší než 10 blížící se ESRD, kteří měli vytvořený AVF a nedospěli dostatečně k použití pro dialýzu 6 týdnů po operaci bude možné zvážit.

Design: Všichni účastníci s EFF jsou v současné době hodnoceni z hlediska příčiny EFF jako standardu praxe na KFSHRC. Pacienti, kteří souhlasí s účastí poskytnutím informovaného souhlasu, podstoupí stejné rutinní hodnocení pro EFF. Jak již bylo zmíněno, stenóza kdekoli v okruhu AVF a přítomnost av jsou 2 nejčastější příčiny EFF. Pacienti, u kterých je stenóza jedinou příčinou EFF, budou ze studie vyloučeni. Mezi způsobilými pacienty, u kterých je AV jedinou příčinou EFF, budou přímo podstoupeni obliteraci av. Před a po každém vymazání av bude provedeno posouzení av, aby se zjistilo, zda splňuje aktuální doporučení nebo kritéria HAQ, a aby se posoudil účinek vymazání na toky přístupu, jak je uvedeno v listu sběru dat. Údaje o av budou interpretovány jiným odborníkem, zaslepeným ke studiu podrobností (jiným než operátorem), aby byla zajištěna přesnost. Ti pacienti, u kterých je přítomna jak av, tak stenóza, nejprve podstoupí angioplastiku stenotické oblasti. Tito pacienti budou přivedeni zpět 4 týdny po intervenci za účelem opětovného posouzení zrání AVF personálem zaslepeným k detailům intervence. av bude spravováno, pokud bude v té době uvedeno. Pacienti, kteří podstoupí obliteraci AV, budou za 4 týdny znovu posouzeni na zrání AVF personálem zaslepeným k detailům intervence. U pacientů, u kterých se při klinickém vyšetření předpokládá zralá AVF, bude naplánována kanylace. Konečná zralost bude definována jako AVF, která podstoupí 3 po sobě jdoucí úspěšná HD ošetření pomocí AVF. Měřit se budou i přístupové toky. Studie přístupového průtoku pomocí techniky ředění ultrazvukem lze provést na kterémkoli z prvních tří léčebných sezení. Technika ředění ultrazvukem je uznávanou metodou pro hodnocení průtoků přístupové krve. Pacienti se zralou AVF po intervencích budou sledováni po dobu 6 měsíců s měsíčním hodnocením s přístupovými toky a fyzikálním vyšetřením k posouzení primární a sekundární průchodnosti. Sledování může být prodlouženo na dalších 18 měsíců za účelem posouzení dlouhodobé průchodnosti, ale během této doby bude řízení přístupu a sledování probíhat podle praxe místního centra.

Podrobnosti o postupu:

Angiogramy pod skiaskopií budou prováděny jako standardní praxe v takových postupech. K posouzení stenózy arteriovenózní anastamózy budou provedeny spíše arteriogramy než refluxní angiogram, který je přesnější při hodnocení prům. V rámci současných doporučení pro praxi se do AVF vstříkne kontrastní dávka, a pokud je přítomna av, je subjektivně hodnocena bez jakéhokoli měření a pokud je považována za významnou, je podvázána. V této studii však vyšetřovatelé provedou měření AV i AVF, což je jediný dodatečný krok od standardu péče. V případě přítomnosti AV se zabrání umístění pouzdra po proudu od počátku AV, protože to může způsobit funkční downstream stenózu vedoucí k mírně vysokému tlaku v AVF způsobující změnu velikosti a průtoku prům. Údaje o velikosti av a průměru AVF budou shromážděny po odpovídající kalibraci systému. To bude shromážděno a zapečetěno před jakýmkoli zásahem a později interpretováno jiným odborníkem v oboru, který není k zásahu zaslepen, aby byla zajištěna přesnost. Tento tlumočník určí, zda av splňuje kritéria Standard nebo HAQ. Vyšetřovatelé v současné době používají fluoroskopické zařízení Phillips veradius. Pokud se av kvalifikuje pro vymazání, bude provedeno vymazání. K obliteraci av bude použita buď chirurgická ligace nebo spirálová embolizace. Oba jsou zavedenými současnými standardy praxe. Úspěšná obliterace bude definována jako úplné vymizení av na opakovaném angiogramu po výkonu. Podrobnosti o shromážděných datech naleznete v listu sběru dat na konci.

Statistický návrh:

Velikost vzorku:

Pro účely navrhování této studie z hlediska velikosti vzorku je sledovanou výslednou proměnnou to, zda píštěl dozrává nebo ne, tj. binární výsledek. Přidružený parametr je tzv. binomický parametr a je zde označen jako π. Prediktorovou proměnnou je, zda pacient splňuje kritéria HAQ či nikoli, tj. také binární proměnná. Zápis této proměnné bude X a bude mít hodnotu jedna, pokud pacient splňuje kritéria HAQ, a hodnotu nula, pokud pacient kritéria HAQ nesplňuje. Vzhledem k tomuto zápisu bude π dále definováno jako π0 pro ty pacienty, kteří nesplňují kritéria, a π1 pro ty, kteří je splňují.

Statisticky je výzkumná hypotéza H0: π1 - π0 = 0 vs H1: π1 - π0>= δ> 0. Klinicky zajímavé je dospět k závěru H1, pokud δ je alespoň rovno 0,20, tj. že pravděpodobnost, že píštěl vůle je alespoň o 20 % vyšší pro ty, kteří splňují kritéria HAQ, než pro ty, kteří je nesplňují.

S takto koncipovanou výzkumnou hypotézou se pak výpočet velikosti vzorku stává jedním z odhadů binomického parametru, tzn.

n = 4(1-πi)πi/M na druhou, kde M se rovná 0,05. Pro různé hodnoty πi je n maximalizováno pro πi rovné 0,5. Při takovém maximu se pak n rovná 25, tj. bude zapotřebí 25 pacientů každého typu (těch, kteří splňují a nesplňují kritéria HAQ).

Statistická analýza Podle výše uvedeného popisu statistického návrhu projektu budou analýzy zahrnovat test mezi dvěma binomickými proporcemi. Byl by proveden Fisherův exaktní test s velikostí α = 0,05. Budou také provedeny další analýzy, aby se prozkoumal přesný vztah mezi velikostí akcesorní žíly a pravděpodobností dozrání píštěle. Jednalo by se o logistickou regresní analýzu s opakovanými kovariáty a bude analyzována pomocí zobecněných odhadních rovnic (GEE).