Criteria voor accessoire-vein-obliteratie-onderzoek. (CAVO)

Hemodialyse (HD) vasculaire toegangsdisfunctie is een enorm klinisch probleem dat resulteert in aanzienlijke morbiditeit bij patiënten met End Stage Renal Disease (ESRD), wat een ernstige economische belasting vormt voor elk gezondheidszorgsysteem. Inheemse arterioveneuze fistel (AVF) is de vorm van permanente dialyse die de voorkeur heeft, aangezien deze wordt geassocieerd met het beste resultaat op de lange termijn in vergelijking met andere vormen van dialyse. Ondanks de klinische voordelen hebben veel patiënten met de ZvH geen AVF omdat ze toegang hebben tot dialyse. Een van de redenen voor lage AVF-percentages is vroeg fistelfalen (EFF). EFF wordt gedefinieerd als een AVF die zich nooit voldoende ontwikkelt voor dialyse (niet rijpen) of die faalt binnen 3 maanden na het starten van de dialyse. Een adequate AVF voor dialyse volgens de richtlijnen van het Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI) is degene die a) een flow heeft van meer dan 600 ml/min, b) een diameter heeft van 0,6 cm of groter en c) ongeveer niet dieper is dan 0,6 cm cm van het huidoppervlak. Tussen 23% en 46% van de nieuw geconstrueerde AVF hebben problemen met vroegtijdig falen, wat resulteert in een sombere doorgankelijkheid van 60-65% na één jaar.

Om een ​​strategie te bedenken om EFF te voorkomen, moet men de fysiologie van fistelrijping begrijpen. Het creëren van een AVF leidt tot een onmiddellijke toename van de stroom door de ader vanwege de gecreëerde drukgradiënt. Deze toename van de stroming leidt tot een toename van de wandschuifspanning, die wiskundig wordt gedefinieerd door de formule 4ηQ/πr3, waarbij η de viscositeit van het bloed is, Q de bloedstroom is en r de straal van het bloedvat. Schuifspanning is dus recht evenredig met de bloedstroom en omgekeerd evenredig met de bloedvatdiameter. Na de creatie van de AVF wordt de stromingsgemedieerde toename van schuifspanning verzacht door vatdilatatie door biologische bemiddelaars. Bijgevolg wordt de schuifspanning teruggebracht tot het niveau van vóór de anastomose, wat leidt tot vaatverwijding. Het lijkt erop dat deze positieve hermodellering van de ader die tot AVF-rijping leidt, eerder afhankelijk is van een toename van de bloedstroom dan van een toename van de druk. Elke pathologie die de bloedstroom door de nieuw geconstrueerde AVF beïnvloedt, kan dus leiden tot het niet rijpen.

De twee belangrijkste oorzaken van EFF die vatbaar zijn voor interventie zijn stenose ergens in het circuit en/of aanwezigheid van hulpaders. Hoewel de ontwikkeling van stenose pathologisch is en de aanwezigheid van een accessoire ader (av) natuurlijk is, leiden beide tot een verminderde bloedstroom door het AVF-hoofdcircuit, wat verantwoordelijk kan zijn voor het niet rijpen. Het tijdig aanpakken van deze twee entiteiten kan leiden tot het redden van veel AVF, die anders zouden zijn opgegeven. Hoewel het beheer van stenose goed ingeburgerd is met relatief duidelijke richtlijnen, mist het beheer van av een duidelijke wetenschappelijke benadering. Er is anekdotisch aanbevolen dat elke av met een diameter groter dan 25% van de AVF-diameter moet worden overwogen voor ligatie. Er wordt ook gesuggereerd dat de significantie van een av kan worden vastgesteld door de stroom van contrast door de av tijdens een angiogram te beoordelen of door de augmentatie van AVF te beoordelen na het handmatig afsluiten van de av tijdens de procedure. Deze huidige aanbevelingen zijn zeer subjectief en geen ervan is tot nu toe voldoende bestudeerd, wat tot veel discussie heeft geleid over de vraag wanneer een AV moet worden vernietigd. Een wetenschappelijke benadering van de vernietiging van av is essentieel om een ​​onnodige procedure, die zelfs schadelijk kan zijn, te voorkomen. Ook kan het uitwissen van een niet-significante av en het wachten tot AVF volwassen is, een vertraging veroorzaken bij het nemen van een definitieve beslissing voor de patiënt. Deze patiënten kunnen andere factoren hebben en niet av als oorzaak van EFF. Omgekeerd kan het niet uitwissen van een significante av ook het gebruik van AVF voor dialyse vertragen door EFF te veroorzaken. In een recente studie adviseerden onderzoekers een hemodialyse arterioveneuze flow kwantificering-diameter (HAQ) criteria voor de vernietiging van accessoire aders, zoals hieronder beschreven:

1. 60% of grotere diameter van de hoofd-AVF
2. 50% diameter van AVF met ten minste één meer av> 40% in diameter.
3. 50% in diameter en verdeelt zich in takken van dezelfde grootte.
4. av waarschijnlijk interfereren met canulatie bij lichamelijk onderzoek.
5. >30% in diameter en geassocieerd met stenose op de plaats van oorsprong.

De HAQ-criteria voor av-vernietiging zijn gebaseerd op computationele stroomdynamische (CFD) modellen van AVF gemaakt met behulp van tweedimensionale CFD-software. Dit criterium is niet getest in klinische onderzoeken en de klinische bruikbaarheid ervan is tot op heden niet vastgesteld. Het doel van deze gecontroleerde, geblindeerde, prospectieve studie is het beoordelen van de klinische bruikbaarheid van de HAQ-criteria in vergelijking met de huidige aanbevelingen voor vernietiging.

Specifiek doel:

Het doel van deze gecontroleerde, geblindeerde, prospectieve studie is het beoordelen van de klinische bruikbaarheid van de HAQ-criteria in vergelijking met de huidige aanbevelingen voor vernietiging.

Methode en materialen:

Proefopzet: De studie zal een geblindeerde, gecontroleerde en prospectieve studie in één centrum zijn. De studie zal worden uitgevoerd volgens de ethische normen van King Faisal Specialist Hospital & Research Centre (KFSHRC) voor experimenten met mensen en in overeenstemming met de verklaring van Helsinki.

Deelnemers: De studie zal worden uitgevoerd op de afdeling Interventionele Nefrologie van KFSHRC, Riyadh, Saoedi-Arabië. Alle volwassen patiënten (Leeftijd >18 jaar) met End Stage Renal Disease (ESRD) of chronische nierziekte (CKD) met een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid van minder dan 10 die ESRD nadert bij wie een AVF is gemaakt en die niet voldoende is gerijpt om te worden gebruikt voor dialyse 6 weken na de operatie komt in aanmerking voor vergoeding.

Ontwerp: Alle deelnemers met EFF worden momenteel geëvalueerd op oorzaak van EFF als de praktijkstandaard bij KFSHRC. Patiënten die ermee instemmen deel te nemen door geïnformeerde toestemming te geven, ondergaan dezelfde routine-evaluatie voor EFF. Zoals eerder vermeld, zijn stenose ergens in het AVF-circuit en de aanwezigheid van av de 2 meest voorkomende oorzaken van EFF. Patiënten bij wie stenose de enige oorzaak van EFF is, zullen van het onderzoek worden uitgesloten. Van de in aanmerking komende patiënten bij wie av de enige oorzaak van EFF is, zullen av-vernietiging direct worden ondergaan. Voor en na elke vernietiging van av zal er een beoordeling van av worden uitgevoerd om na te gaan of deze voldoet aan de huidige aanbeveling of de HAQ-criteria en om het effect van vernietiging op toegangsstromen te beoordelen, zoals weergegeven in het gegevensverzamelingsblad. Gegevens over av zullen na de procedure worden geïnterpreteerd door een andere expert, die blind is voor het bestuderen van details (anders dan de operator) om nauwkeurigheid te garanderen. Die patiënten waarbij zowel av als stenose aanwezig zijn, ondergaan eerst angioplastiek van het stenotische gebied. Deze patiënten zullen 4 weken na de interventie worden teruggebracht voor herbeoordeling van AVF-rijping door personeel dat blind is voor interventiedetails. av wordt beheerd indien aangegeven op dat moment. Patiënten die av-obliteratie ondergaan, zullen binnen 4 weken opnieuw worden beoordeeld op AVF-rijping door personeel dat blind is voor interventiedetails. Patiënten waarvan wordt aangenomen dat ze volwassen AVF hebben tijdens klinisch onderzoek, zullen worden ingepland voor canulatie. De uiteindelijke volwassenheid wordt gedefinieerd als een AVF die 3 opeenvolgende succesvolle ZvH-behandelingen ondergaat met behulp van de AVF. Ook toegangsstromen zullen worden gemeten. De toegangsstroomonderzoeken met behulp van ultrasone verdunningstechniek kunnen worden uitgevoerd tijdens een van de eerste drie behandelingssessies. Ultrasone verdunningstechniek is een geaccepteerde methode voor het beoordelen van toegangsbloedstromen. Patiënten met volwassen AVF na interventies zullen gedurende 6 maanden worden gevolgd met maandelijkse evaluatie met toegangsstromen en lichamelijk onderzoek om de primaire en secundaire doorgankelijkheid te beoordelen. De follow-up kan worden verlengd tot nog eens 18 maanden om de doorgankelijkheid op de lange termijn te beoordelen, maar gedurende die tijd zullen toegangsbeheer en bewaking volgens de plaatselijke praktijk zijn.

Procedurele details:

Angiogrammen onder fluoroscopie zullen bij dergelijke procedures als standaardpraktijk worden uitgevoerd. Om arterioveneuze anastamose-stenose te beoordelen, zullen arteriogrammen worden gemaakt in plaats van reflux-angiogram, wat nauwkeuriger is bij het beoordelen van av. Als onderdeel van de huidige richtlijnen voor de praktijk wordt een contrastmiddel in de AVF geïnjecteerd en als er av aanwezig is, wordt dit subjectief beoordeeld zonder enige meting en als wordt aangenomen dat het significant is, wordt het geligeerd. Maar in deze studie zullen de onderzoekers zowel de AV als de AVF meten, wat de enige extra stap is ten opzichte van de zorgstandaard. In het geval van aanwezigheid van AV wordt het plaatsen van een stroomafwaartse sheath vanaf de oorsprong van AV vermeden, aangezien dit kan functionele stroomafwaartse stenose veroorzaken, wat leidt tot een enigszins hoge druk in AVF, waardoor de grootte en stroom door de AVF verandert. Gegevens over de grootte van de av- en AVF-diameter worden verzameld na adequate kalibratie van het systeem. Dit wordt verzameld en verzegeld vóór elke interventie en later geïnterpreteerd door een andere expert in het veld die blind is voor interventie om nauwkeurigheid te garanderen. Deze tolk zal bepalen of de AV voldoet aan de standaard- of HAQ-criteria. De onderzoekers gebruiken momenteel een Phillips Veradius fluoroscopie-apparatuur. Als de av in aanmerking komt voor vernietiging, zal vernietiging worden uitgevoerd. Voor vernietiging van av zal ofwel de chirurgische ligatie of spoelembolisatie worden gebruikt. Beide zijn gevestigde huidige praktijknormen. Succesvolle vernietiging wordt gedefinieerd als volledige verdwijning van av bij herhaald angiogram na de procedure. Voor meer informatie over de verzamelde gegevens, zie het gegevensverzamelingsblad aan het eind.

Statistisch ontwerp:

Steekproefgrootte:

Voor het ontwerpen van deze studie in termen van steekproefomvang, is de uitkomstvariabele van belang of de fistel rijpt of niet, d.w.z. een binaire uitkomst. De bijbehorende parameter is de zogenaamde binominale parameter en wordt hier aangeduid met π. De voorspellende variabele is of de patiënt voldoet aan de HAQ-criteria of niet, dus ook een binaire variabele. De notatie voor deze variabele is X, en die krijgt de waarde één als de patiënt voldoet aan de HAQ-criteria en de waarde nul als de patiënt niet voldoet aan de HAQ-criteria. Gegeven deze notatie, wordt π verder gedefinieerd als π0 voor die patiënten die niet aan de criteria voldoen, en π1 voor degenen die dat wel doen.

In statistische termen is de onderzoekshypothese H0: π1 - π0 = 0 vs H1: π1 - π0>= δ> 0. Van klinisch belang is om H1 te concluderen als δ minimaal gelijk is aan 0,20, d.w.z. dat de kans dat de fistel zal rijpen is minstens 20% groter voor degenen die aan de HAQ-criteria voldoen dan voor degenen die er niet aan voldoen.

Met de onderzoekshypothese als zodanig geformuleerd, wordt de berekening van de steekproefomvang er een van het schatten van een binominale parameter, d.w.z.

n = 4(1-πi)πi/M kwadraat, waarbij M hier gelijk is aan 0,05. Voor variërende waarden van πi wordt n gemaximaliseerd voor πi gelijk aan 0,5. Bij een dergelijk maximum is n gelijk aan 25, d.w.z. er zijn 25 patiënten nodig van elk type (die wel en niet aan de HAQ-criteria voldoen).

Statistische analyse Volgens de bovenstaande beschrijving van de statistische opzet van het project, zullen de analyses een test tussen twee binominale verhoudingen inhouden. Fisher's Exact-test zou worden uitgevoerd en met een grootte α = 0,05. Er zullen ook aanvullende analyses worden uitgevoerd om de exacte relatie tussen de grootte van de hulpader en de kans op rijping van de fistel te onderzoeken. Dit zou een logistische regressieanalyse zijn met herhaalde covariaten en zal worden geanalyseerd met gegeneraliseerde schattingsvergelijkingen (GEE).