Kriterier för utplånande av accessoriska vener. (CAVO)

Hemodialys (HD) vaskulär tillgång dysfunktion är ett enormt kliniskt problem som resulterar i betydande sjuklighet bland patienter med End Stage Renal Disease (ESRD), vilket orsakar en allvarlig ekonomisk börda för alla hälsovårdssystem. Native arteriovenous fistel (AVF) är den föredragna formen av permanent dialystillgång eftersom den är förknippad med det bästa långsiktiga resultatet jämfört med andra former av dialystillgång. Trots de kliniska fördelarna har många patienter med HD inte AVF eftersom de har tillgång till dialys. En av anledningarna till låga AVF-frekvenser är tidig fistelsvikt (EFF). EFF definieras som en AVF som aldrig utvecklas tillräckligt för dialys (misslyckande att mogna) eller som misslyckas inom 3 månader efter påbörjad dialys. En adekvat AVF för dialys enligt riktlinjerna från Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI) är den som a) har ett flöde på mer än 600 ml/min, b) har en diameter på 0,6 cm eller mer och c) är ungefär inte djupare än 0,6 cm från hudytan. Mellan 23%-46% av nybyggda AVF har problem med tidiga fel, vilket resulterar i en dyster ettårig patency på 60-65%.

För att kunna utforma en strategi för att förhindra EFF måste man förstå fysiologin för fistelmognad. Skapandet av en AVF leder till en omedelbar ökning av flödet genom venen på grund av den skapade tryckgradienten. Denna ökning i flöde leder till ökad väggskjuvspänning som definieras matematiskt av formeln 4ηQ/πr3, där η är blodets viskositet, Q är blodflödet och r är kärlradien. Skjuvspänning är således direkt proportionell mot blodflödet medan omvänt proportionell mot kärldiametern. Efter skapandet av AVF mildras den flödesmedierade ökningen av skjuvspänning genom kärldilatation genom biologiska mediatorer. Följaktligen förs skjuvspänningen tillbaka till nivåerna före anastomos, vilket leder till kärlvidgning. Det verkar som om denna positiva ombyggnad av venen som leder till AVF-mognad är beroende av ökat blodflöde snarare än ökningen av trycket. Varje patologi som påverkar blodflödet genom den nykonstruerade AVF kan således leda till misslyckande att mogna.

De två viktigaste orsakerna till EFF som är mottagliga för intervention är stenos var som helst i kretsen och/eller närvaro av accessoriska vener. Även om stenosutveckling är patologisk och närvaron av accessorisk ven (av) är naturlig, leder båda till minskat blodflöde genom AVF-huvudkretsen, vilket kan vara ansvarigt för att inte mogna. Att adressera dessa två enheter i tid kan leda till räddning av många AVF, som annars skulle ha övergivits. Även om hanteringen av stenos är väl etablerad med relativt tydliga riktlinjer, saknar hanteringen av av ett tydligt vetenskapligt förhållningssätt. Det har anekdotiskt rekommenderats att alla av med en diameter som är större än 25 % av AVF-diametern bör övervägas för ligering. Det föreslås också att betydelsen av en av kan fastställas genom att bedöma kontrastflödet genom av under ett angiogram eller genom att bedöma förstärkningen av AVF efter manuell ockludering av av under proceduren. Dessa aktuella rekommendationer är mycket subjektiva och ingen av dem har studerats på ett tillfredsställande sätt hittills, vilket har lett till omfattande debatt om frågan om när man ska utplåna en av. Ett vetenskapligt tillvägagångssätt för utplåning av av är väsentligt för att undvika ett onödigt förfarande, som till och med kan vara skadligt. Att utplåna ett icke-signifikant av och vänta på att AVF ska mogna kan också orsaka en försening av att fatta ett definitivt beslut för patienten. Dessa patienter kan ha andra faktorer och inte av som orsak till EFF. Omvänt, att inte utplåna en signifikant av kan också fördröja användningen av AVF för dialys genom att orsaka EFF. I en nyligen genomförd studie rekommenderade forskare ett hemodialys arteriovenous flow quantification-diameter (HAQ) kriterier för accessorisk ven obliteration skrivet nedan:

1. 60 % eller större diameter av huvud-AVF
2. 50% diameter av AVF med minst en mer av>40% i diameter.
3. 50 % i diameter och delas upp i grenar av samma storlek.
4. av sannolikt att störa kanylering vid fysisk undersökning.
5. >30 % i diameter och associerad med stenos vid ursprungsstället.

HAQ-kriterierna för av utplåning är baserade på beräkningsflödesdynamiska (CFD) modeller av AVF skapade med tvådimensionell CFD-mjukvara. Detta kriterium har inte testats i kliniska prövningar och dess kliniska användbarhet har inte fastställts hittills. Syftet med denna kontrollerade, blinda, prospektiva prövning är att bedöma den kliniska användbarheten av HAQ-kriterierna jämfört med nuvarande rekommendationer för av obliteration.

Specifikt mål:

Syftet med denna kontrollerade, blinda, prospektiva prövning är att bedöma den kliniska användbarheten av HAQ-kriterierna jämfört med nuvarande rekommendationer för av obliteration.

Metod och material:

Försöksdesign: Studien kommer att vara en blindad, kontrollerad och prospektiv studie med ett enda centrum. Studien kommer att genomföras i enlighet med de etiska normerna från King Faisal Specialist Hospital & Research Center (KFSHRC) för mänskliga experiment och i enlighet med Helsingforsdeklarationen.

Deltagare: Studien kommer att genomföras vid avdelningen för interventionell nefrologi vid KFSHRC, Riyadh, Saudiarabien. Alla vuxna patienter (Ålder>18 år) med njursjukdom i slutstadiet (ESRD) eller kronisk njursjukdom (CKD) med en uppskattad glomerulär filtrationshastighet på mindre än 10 som närmar sig ESRD som har fått en AVF skapad och inte har mognat tillräckligt för att användas för dialys 6 veckor efter operationen kommer att kunna övervägas.

Design: Alla deltagare med EFF utvärderas för närvarande för orsaken till EFF som standard för praxis vid KFSHRC. Patienter som går med på att delta genom att ge informerat samtycke kommer att genomgå samma rutinmässiga utvärdering för EFF. Som nämnts tidigare är stenos var som helst i AVF-kretsen och förekomst av av de 2 vanligaste orsakerna till EFF. Patienter där stenos är den enda orsaken till EFF kommer att uteslutas från studien. Bland berättigade patienter där av är den enda orsaken till EFF kommer att direkt genomgå av utplåning. Före och efter eventuell av-utplåning kommer bedömning av av att göras för att säkerställa om den uppfyller nuvarande rekommendation eller HAQ-kriterierna och för att bedöma effekten av utplåning på åtkomstflöden som visas i datainsamlingsbladet. Data på av kommer att tolkas av en annan expert, förblindad för att studera detaljer (andra än operatören) efter proceduren för att säkerställa noggrannhet. De patienter i vilka både av och stenos är närvarande kommer först att genomgå angioplastik av den stenotiska regionen. Dessa patienter kommer att återföras fyra veckor efter interventionen för omvärdering av AVF-mognad av personal som är blind för interventionsdetaljer. av kommer att hanteras om det anges vid den tidpunkten. Patienter som genomgår av obliteration kommer att omvärderas inom 4 veckor för AVF-mognad av personal som är blind för interventionsdetaljer. Patienter som tros ha mogen AVF vid klinisk undersökning kommer att schemaläggas för kanylering. Slutlig mognad kommer att definieras som en AVF som genomgår 3 framgångsrika HD-behandlingar i följd med AVF. Tillträdesflöden kommer också att mätas. Tillgångsflödesstudierna med ultraljudsspädningsteknik kan göras på någon av de tre första behandlingssessionerna. Ultraljudsspädningsteknik är en accepterad metod för att bedöma tillgångsblodflöden. Patienter med mogen AVF efter interventioner kommer att följas under 6 månader med månatlig utvärdering med åtkomstflöden och fysisk undersökning för att bedöma primär och sekundär öppenhet. Uppföljningen kan förlängas till ytterligare 18 månader för att bedöma långvarig öppenhet, men under den tiden kommer åtkomsthantering och övervakning att ske enligt praxis på lokal center.

Procedurdetaljer:

Angiogram under fluoroskopi kommer att utföras som standardpraxis i sådana procedurer. För att bedöma arteriovenös anastamosstenos kommer arteriogram att göras snarare än refluxangiogram som är mer exakt vid bedömning av av. Som en del av gällande riktlinjer för övning injiceras en kontrastbloss i AVF och om det finns en bedöms den subjektivt utan någon mätning och om den anses vara signifikant ligeras den. Men i den här studien kommer utredarna att ta mätningar av av såväl som av AVF, vilket är det enda ytterligare steget från standarden för vård. Vid av-närvaro kommer nedströms mantelplacering från ursprunget av av att undvikas eftersom detta kan orsaka funktionell nedströms stenos som leder till något högt tryck i AVF som orsakar förändring i storlek och flöde genom av. Data om storleken på av och AVF-diameter kommer att samlas in efter adekvat kalibrering av systemet. Detta kommer att samlas in och förseglas före varje ingripande och senare tolkas av en annan expert på området förblindad för intervention för att säkerställa noggrannhet. Denna tolk kommer att avgöra om av uppfyller standard- eller HAQ-kriterierna. Utredarna använder för närvarande en Phillips veradius-fluoroskopiutrustning. Om av kvalificerar för utplåning kommer utplåning att utföras. För utplåning av av kommer antingen kirurgisk ligering eller spiralembolisering att användas. Båda är etablerade nuvarande standarder för praxis. Framgångsrik utplåning kommer att definieras som fullständigt försvinnande av av på upprepad angiogram efter proceduren. För detaljer om insamlade data, se datainsamlingsbladet i slutet.

Statistisk design:

Provstorlek:

I syfte att utforma denna studie i termer av urvalsstorlek, är utfallsvariabeln av intresse om fisteln mognar eller inte, det vill säga ett binärt utfall. Den associerade parametern är den så kallade binomialparametern och betecknas här som π. Prediktorvariabeln är om patienten uppfyller HAQ-kriterierna eller inte, det vill säga också en binär variabel. Notationen för denna variabel kommer att vara X, och det kommer att anta värdet ett om patienten uppfyller HAQ-kriterierna och värdet noll om patienten inte uppfyller HAQ-kriterierna. Givet denna notation kommer π att definieras ytterligare som π0 för de patienter som inte uppfyller kriterierna och π1 för de som gör det.

I statistiska termer är forskningshypotesen H0: π1 - π0 = 0 vs H1: π1 - π0>= δ> 0. Av kliniskt intresse är att dra slutsatsen H1 om δ är minst lika med 0,20, det vill säga att sannolikheten för att fisteln kommer att mogna är minst 20 % större för de som uppfyller HAQ-kriterierna än för de som inte uppfyller det.

Med forskningshypotesen inramad som sådan, blir beräkningen av urvalsstorleken en av att uppskatta en binomial parameter, dvs.

n = 4(1-πi)πi/M i kvadrat, där M här är lika med 0,05. För varierande värden på πi maximeras n för πi lika med 0,5. Vid ett sådant maximum är n lika med 25, dvs. 25 patienter skulle krävas av varje typ (de som uppfyller och de som inte uppfyller HAQ-kriterierna).

Statistisk analys Enligt ovanstående beskrivning av den statistiska utformningen av projektet kommer analyserna att innebära ett test mellan två binomiska proportioner. Fishers Exact-test skulle utföras och med en storlek α = 0,05. Ytterligare analyser kommer också att utföras för att undersöka det exakta sambandet mellan storleken på den accessoriska venen och sannolikheten för att fisteln mognar. Detta skulle vara en logistisk regressionsanalys med upprepade kovariater och kommer att analyseras med generaliserade skattningsekvationer (GEE).