Criteri per la prova di obliterazione della vena accessoria. (CAVO)

La disfunzione dell'accesso vascolare in emodialisi (HD) è un enorme problema clinico che si traduce in una significativa morbilità tra i pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD), causando un grave onere economico per qualsiasi sistema sanitario. La fistola arterovenosa nativa (AVF) è la forma preferita di accesso permanente alla dialisi poiché è associata al miglior risultato a lungo termine rispetto ad altre forme di accesso alla dialisi. Nonostante i benefici clinici, molti pazienti in HD non hanno FAV poiché hanno accesso alla dialisi. Uno dei motivi dei bassi tassi di AVF è il fallimento precoce della fistola (EFF). La EFF è definita come una FAV che non si sviluppa mai adeguatamente per la dialisi (mancata maturazione) o che fallisce entro 3 mesi dall'inizio della dialisi. Una FAV adeguata per la dialisi secondo le linee guida della Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI) è quella che a) ha un flusso superiore a 600 ml/min, b) ha un diametro di 0,6 cm o superiore e c) non è approssimativamente più profonda di 0,6 cm dalla superficie cutanea. Tra il 23% e il 46% di AVF di nuova costruzione ha problemi con un fallimento precoce che si traduce in una triste pervietà di un anno del 60-65%.

Per elaborare una strategia per prevenire l'EFF, è necessario comprendere la fisiologia della maturazione della fistola. La creazione di una FAV porta ad un immediato aumento del flusso attraverso la vena a causa del gradiente di pressione creato. Questo aumento del flusso porta ad aumentare lo sforzo di taglio della parete che è definito matematicamente dalla formula 4ηQ/πr3, dove η è la viscosità del sangue, Q è il flusso sanguigno e r è il raggio del vaso. Lo sforzo di taglio è quindi direttamente proporzionale al flusso sanguigno mentre è inversamente proporzionale al diametro del vaso. Dopo la creazione dell'AVF, l'aumento dello stress di taglio mediato dal flusso è mitigato dalla dilatazione del vaso attraverso mediatori biologici. Di conseguenza lo shear stress viene riportato ai livelli pre-anastomosi portando alla dilatazione del vaso. Sembra che questo rimodellamento positivo della vena che porta alla maturazione della FAV dipenda dall'aumento del flusso sanguigno piuttosto che dall'aumento della pressione. Qualsiasi patologia che colpisce il flusso sanguigno attraverso la FAV di nuova costruzione può quindi portare alla mancata maturazione.

Le due cause più importanti di EFF suscettibili di intervento sono la stenosi in qualsiasi punto del circuito e/o la presenza di vene accessorie. Sebbene lo sviluppo della stenosi sia patologico e la presenza della vena accessoria (av) sia naturale, entrambi portano a una diminuzione del flusso sanguigno attraverso il circuito AVF principale, che può essere responsabile della mancata maturazione. Affrontare queste due entità in modo tempestivo può portare al salvataggio di molti AVF, che altrimenti sarebbero stati abbandonati. Sebbene la gestione della stenosi sia ben consolidata con linee guida relativamente chiare, la gestione dell'AV manca di un chiaro approccio scientifico. È stato aneddoticamente raccomandato che qualsiasi av con un diametro superiore al 25% del diametro AVF dovrebbe essere preso in considerazione per la legatura. Si suggerisce inoltre che il significato di un AV possa essere accertato valutando il flusso di contrasto attraverso l'AV durante un angiogramma o valutando l'aumento dell'AVF dopo aver occluso manualmente l'AV durante la procedura. Queste attuali raccomandazioni sono molto soggettive e nessuna è stata adeguatamente studiata fino ad oggi, portando a un considerevole dibattito sulla questione di quando cancellare un av. Un approccio scientifico all'obliterazione di av è essenziale per evitare una procedura non necessaria, che può anche essere dannosa. Inoltre, l'annullamento di un AV non significativo e l'attesa che la FAV maturi può causare un ritardo nel prendere una decisione definitiva per il paziente. Questi pazienti possono avere altri fattori e non av come causa di EFF. Al contrario, la mancata cancellazione di un AV significativo può anche ritardare l'uso della FAV per la dialisi causando EFF. In un recente studio i ricercatori hanno raccomandato un criterio di quantificazione del diametro del flusso arterovenoso (HAQ) per l'obliterazione della vena accessoria scritto di seguito:

1. 60% o più di diametro della FAV principale
2. 50% di diametro della FAV con almeno un altro av>40% di diametro.
3. 50% di diametro e si divide in rami della stessa dimensione.
4. av suscettibile di interferire con l'incannulamento all'esame obiettivo.
5. >30% di diametro e associato a stenosi nel sito di origine.

I criteri HAQ per l'obliterazione AV si basano su modelli CFD (Computational Flow Dynamic) di AVF creati utilizzando il software CFD bidimensionale. Questo criterio non è stato testato negli studi clinici e la sua utilità clinica non è stata stabilita fino ad oggi. Lo scopo di questo studio prospettico controllato, in cieco è valutare l'utilità clinica dei criteri HAQ rispetto alle attuali raccomandazioni per l'av obliterazione.

Obiettivo specifico:

Lo scopo di questo studio prospettico controllato, in cieco è valutare l'utilità clinica dei criteri HAQ rispetto alle attuali raccomandazioni per l'av obliterazione.

Metodo e Materiali:

Disegno dello studio: lo studio sarà un singolo centro in cieco, controllato e prospettico. Lo studio sarà condotto secondo gli standard etici del King Faisal Specialist Hospital & Research Center (KFSHRC) per la sperimentazione umana e in conformità con la dichiarazione di Helsinki.

Partecipanti: Lo studio sarà condotto presso la sezione di nefrologia interventistica presso KFSHRC, Riyadh, Arabia Saudita. Tutti i pazienti adulti (Età>18 anni) con malattia renale allo stadio terminale (ESRD) o malattia renale cronica (CKD) con tasso di filtrazione glomerulare stimato inferiore a 10 in avvicinamento all'ESRD a cui è stata creata una FAV e non è sufficientemente matura per essere utilizzata per la dialisi 6 settimane dopo l'intervento chirurgico saranno eleggibili per considerazione.

Design: tutti i partecipanti con EFF sono attualmente valutati per causa di EFF come standard di pratica presso KFSHRC. I pazienti che accettano di partecipare fornendo il consenso informato saranno sottoposti alla stessa valutazione di routine per EFF. Come accennato in precedenza, la stenosi in qualsiasi punto del circuito AVF e la presenza di av sono le 2 cause più comuni di EFF. I pazienti in cui la stenosi è l'unica causa di EFF saranno esclusi dallo studio. Tra i pazienti eleggibili in cui AV è l'unica causa di EFF sarà sottoposto direttamente a obliterazione AV. Prima e dopo qualsiasi obliterazione, verrà effettuata una valutazione di av per accertare se soddisfa la raccomandazione corrente o i criteri HAQ e per valutare l'effetto dell'obliterazione sui flussi di accesso, come mostrato nel foglio di raccolta dati. I dati su av saranno interpretati da un altro esperto, cieco per studiare i dettagli (diverso dall'operatore) dopo la procedura per garantire l'accuratezza. Quei pazienti in cui sono presenti sia av che stenosi saranno prima sottoposti ad angioplastica della regione stenotica. Questi pazienti verranno riportati a 4 settimane dopo l'intervento per una nuova valutazione della maturazione della FAV da parte del personale all'oscuro dei dettagli dell'intervento. av verrà gestito se indicato in quel momento. I pazienti sottoposti a obliterazione avversa saranno rivalutati in 4 settimane per la maturazione dell'AVF da parte del personale all'oscuro dei dettagli dell'intervento. I pazienti che si pensa abbiano una FAV matura all'esame clinico saranno programmati per l'incannulamento. La maturità finale sarà definita come una FAV che subisce 3 trattamenti HD consecutivi con successo utilizzando la FAV. Saranno misurati anche i flussi di accesso. Gli studi del flusso di accesso utilizzando la tecnica della diluizione ad ultrasuoni possono essere eseguiti in una delle prime tre sessioni di trattamento. La tecnica di diluizione ad ultrasuoni è un metodo accettato per valutare i flussi ematici di accesso. I pazienti con AVF matura a seguito di interventi saranno seguiti per 6 mesi con valutazione mensile con flussi di accesso ed esame fisico per valutare la pervietà primaria e secondaria. Il follow-up può essere esteso ad altri 18 mesi per valutare la pervietà a lungo termine, ma durante tale periodo la gestione e la sorveglianza dell'accesso saranno conformi alla pratica del centro locale.

Dettagli procedurali:

Gli angiogrammi sotto fluoroscopia saranno eseguiti come pratica standard in tali procedure. Per valutare la stenosi dell'anastomosi arterovenosa, verranno eseguiti gli arteriogrammi piuttosto che l'angiogramma da reflusso che è più accurato nella valutazione di av. Come parte delle attuali linee guida per la pratica, un soffio di contrasto viene iniettato nell'AVF e se è presente v viene valutato soggettivamente senza alcuna misurazione e se si ritiene che sia significativo viene legato. Ma in questo studio gli investigatori effettueranno misurazioni dell'av e dell'AVF che è l'unico passaggio aggiuntivo rispetto allo standard di cura. In caso di presenza di av, si eviterà il posizionamento della guaina a valle dall'origine di av in quanto ciò potrebbe causare stenosi funzionale a valle che porta a una pressione leggermente elevata nella FAV causando un'alterazione delle dimensioni e del flusso attraverso l'av. I dati sulla dimensione dell'av e sul diametro AVF saranno raccolti dopo un'adeguata calibrazione del sistema. Questo sarà raccolto e sigillato prima di qualsiasi intervento e successivamente interpretato da un altro esperto nel campo, cieco all'intervento per garantire l'accuratezza. Questo interprete assegnerà se l'av soddisfa i criteri Standard o HAQ. Gli investigatori attualmente utilizzano un'apparecchiatura per fluoroscopia Phillips veradius. Se l'av si qualifica per l'obliterazione, l'obliterazione verrà eseguita. Per l'obliterazione dell'av verrà utilizzata la legatura chirurgica o l'embolizzazione con spirale. Entrambi sono standard di pratica attuali stabiliti. L'obliterazione riuscita sarà definita come completa scomparsa di av alla ripetizione dell'angiogramma dopo la procedura. Per il dettaglio dei dati raccolti si rimanda alla scheda raccolta dati in calce.

Disegno statistico:

Misura di prova:

Ai fini della progettazione di questo studio in termini di dimensione del campione, la variabile di risultato di interesse è se la fistola matura o meno, ovvero un risultato binario. Il parametro associato è il cosiddetto parametro binomiale ed è qui indicato come π. La variabile predittiva è se il paziente soddisfa o meno i criteri HAQ, cioè anche una variabile binaria. La notazione per questa variabile sarà X e assumerà il valore uno se il paziente soddisfa i criteri HAQ e il valore zero se il paziente non soddisfa i criteri HAQ. Data questa notazione, allora π sarà ulteriormente definito come π0 per quei pazienti che non soddisfano i criteri, e π1 per quelli che li soddisfano.

In termini statistici, l'ipotesi di ricerca è H0: π1 - π0 = 0 vs H1: π1 - π0>= δ> 0. Di interesse clinico è concludere H1 se δ è almeno uguale a 0.20, cioè che la probabilità che la fistola maturerà è almeno del 20% maggiore per coloro che soddisfano i criteri HAQ rispetto a coloro che non lo soddisfano.

Con l'ipotesi di ricerca inquadrata come tale, allora il calcolo della dimensione del campione diventa una stima di un parametro binomiale, cioè

n = 4(1-πi)πi/M al quadrato, dove qui M è uguale a 0.05. Per valori variabili di πi, n è massimizzato per πi uguale a 0.5. A tale massimo, allora n è uguale a 25, cioè sarebbero richiesti 25 pazienti per ogni tipo (quelli che soddisfano e quelli che non soddisfano i criteri HAQ).

Analisi statistica Secondo la descrizione sopra del disegno statistico del progetto, le analisi comporteranno un test tra due proporzioni binomiali. Verrebbe eseguito il test esatto di Fisher e con una dimensione α = 0,05. Verranno inoltre effettuate ulteriori analisi per indagare l'esatta relazione tra la dimensione della vena accessoria e la probabilità di maturazione della fistola. Questa sarebbe un'analisi di regressione logistica con covariate ripetute e sarà analizzata con equazioni di stima generalizzate (GEE).