Criterios para el ensayo de obliteración de venas accesorias. (CAVO)

La disfunción del acceso vascular para hemodiálisis (HD) es un gran problema clínico que resulta en una morbilidad significativa entre los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), causando una carga económica severa en cualquier sistema de atención médica. La fístula arteriovenosa nativa (FAV) es la forma preferida de acceso para diálisis permanente, ya que se asocia con el mejor resultado a largo plazo en comparación con otras formas de acceso para diálisis. A pesar de los beneficios clínicos, muchos pacientes en HD no tienen FAV ya que existe acceso a diálisis. Una de las razones de las bajas tasas de FAV es el fracaso temprano de la fístula (EFF). La EFF se define como una FAV que nunca se desarrolla adecuadamente para la diálisis (falta de maduración) o que falla dentro de los 3 meses posteriores al inicio de la diálisis. Una FAV adecuada para diálisis según las directrices de la Iniciativa para la calidad de los resultados de la diálisis (DOQI) es aquella que a) tiene un flujo superior a 600 ml/min, b) tiene un diámetro de 0,6 cm o más y c) tiene una profundidad aproximada de 0,6 cm. cm de la superficie de la piel. Entre el 23 % y el 46 % de las FAV recién construidas tienen problemas con fallas prematuras que dan como resultado una pésima permeabilidad al año del 60 al 65 %.

Para diseñar una estrategia para prevenir la EFF, es necesario comprender la fisiología de la maduración de la fístula. La creación de una FAV conduce a un aumento inmediato del flujo a través de la vena debido al gradiente de presión creado. Este aumento del flujo conduce a un aumento de la tensión de cizallamiento de la pared, que se define matemáticamente mediante la fórmula 4ηQ/πr3, donde η es la viscosidad de la sangre, Q es el flujo sanguíneo y r es el radio del vaso. El esfuerzo cortante, por lo tanto, es directamente proporcional al flujo sanguíneo, mientras que es inversamente proporcional al diámetro del vaso. Después de la creación de la FAV, el aumento de la tensión de cizallamiento mediado por el flujo se mitiga mediante la dilatación de los vasos a través de mediadores biológicos. En consecuencia, la tensión de cizallamiento vuelve a los niveles anteriores a la anastomosis, lo que conduce a la dilatación del vaso. Parece que esta remodelación positiva de la vena que conduce a la maduración de la FAV depende del aumento del flujo sanguíneo más que del aumento de la presión. Cualquier patología que afecte el flujo sanguíneo a través de la FAV recién construida puede, por lo tanto, provocar una falla en la maduración.

Las dos causas más importantes de EFF susceptibles de intervención son la estenosis en cualquier parte del circuito y/o la presencia de venas accesorias. Si bien el desarrollo de estenosis es patológico y la presencia de una vena accesoria (av) es natural, ambos conducen a una disminución del flujo sanguíneo a través del circuito AVF principal, lo que puede ser responsable de la falta de maduración. Abordar estas dos entidades de manera oportuna puede llevar al rescate de muchas FAV, que de otro modo se habrían abandonado. Aunque el manejo de la estenosis está bien establecido con pautas relativamente claras, el manejo de la AV carece de un enfoque científico claro. Se ha recomendado anecdóticamente que cualquier av con un diámetro superior al 25% del diámetro de la FAV debe considerarse para la ligadura. También se sugiere que la importancia de una av puede determinarse evaluando el flujo de contraste a través de la av durante un angiograma o evaluando el aumento de la AVF después de ocluir manualmente la av durante el procedimiento. Estas recomendaciones actuales son muy subjetivas y ninguna ha sido adecuadamente estudiada hasta la fecha, lo que generó un debate considerable sobre el tema de cuándo borrar una av. Un enfoque científico para la obliteración de av es esencial para evitar un procedimiento innecesario, que incluso puede ser dañino. Además, borrar una av no significativa y esperar a que madure la FAV puede causar un retraso en la toma de una decisión definitiva para el paciente. Estos pacientes pueden tener otros factores y no av como la causa de EFF. Por el contrario, no obliterar un av significativo también puede retrasar el uso de AVF para diálisis al causar EFF. En un estudio reciente, los investigadores recomendaron un criterio de cuantificación del diámetro del flujo arteriovenoso (HAQ) para la hemodiálisis para la obliteración de la vena accesoria, escrito a continuación:

1. 60% o más de diámetro de la FAV principal
2. 50% de diámetro de FAV con al menos una av más >40% de diámetro.
3. 50% de diámetro y se divide en ramas del mismo tamaño.
4. av probable que interfiera con la canulación en el examen físico.
5. >30% de diámetro y asociado con estenosis en el sitio de origen.

Los criterios HAQ para la obliteración de av se basan en modelos de dinámica de flujo computacional (CFD) de AVF creados con software de CFD bidimensional. Este criterio no ha sido probado en ensayos clínicos y su utilidad clínica no ha sido establecida hasta la fecha. El propósito de este ensayo prospectivo, ciego y controlado es evaluar la utilidad clínica de los criterios HAQ en comparación con las recomendaciones actuales para la obliteración av.

Objetivo específico:

El propósito de este ensayo prospectivo, ciego y controlado es evaluar la utilidad clínica de los criterios HAQ en comparación con las recomendaciones actuales para la obliteración av.

Método y Materiales:

Diseño del ensayo: El estudio será un ensayo prospectivo, controlado, cegado y de un solo centro. El estudio se llevará a cabo de acuerdo con los estándares éticos del King Faisal Specialist Hospital & Research Center (KFSHRC) para la experimentación humana y de conformidad con la declaración de Helsinki.

Participantes: El estudio se llevará a cabo en la sección de Nefrología Intervencionista de KFSHRC, Riyadh, Arabia Saudita. Todos los pacientes adultos (edad > 18 años) con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) o enfermedad renal crónica (CKD) con una tasa de filtración glomerular estimada inferior a 10 que se acerca a la ESRD a los que se les ha creado una FAV y no han madurado lo suficiente como para ser utilizados para diálisis. 6 semanas después de la cirugía serán elegibles para consideración.

Diseño: Todos los participantes con EFF se evalúan actualmente por causa de EFF como estándar de práctica en KFSHRC. Los pacientes que acepten participar dando su consentimiento informado se someterán a la misma evaluación de rutina para EFF. Como se mencionó anteriormente, la estenosis en cualquier parte del circuito AVF y la presencia de av son las 2 causas más comunes de EFF. Los pacientes en los que la estenosis sea la única causa de EFF serán excluidos del estudio. Entre los pacientes elegibles en los que av es la única causa de EFF se someterá directamente a la obliteración de av. Antes y después de cualquier obliteración de av, se realizará una evaluación de av para determinar si cumple con la recomendación actual o los criterios de HAQ y para evaluar el efecto de la obliteración en los flujos de acceso, como se muestra en la hoja de recopilación de datos. Los datos sobre av serán interpretados por otro experto, cegado a los detalles del estudio (aparte del operador) después del procedimiento para asegurar la precisión. Aquellos pacientes en los que están presentes tanto av como estenosis se someterán primero a una angioplastia de la región estenótica. Estos pacientes volverán 4 semanas después de la intervención para que el personal que ignora los detalles de la intervención vuelva a evaluar la maduración de la FAV. av se gestionará si se indica en ese momento. Los pacientes que se someten a la obliteración av serán reevaluados en 4 semanas para determinar la maduración de la FAV por parte del personal que desconoce los detalles de la intervención. Los pacientes que se cree que tienen una FAV madura en el examen clínico serán programados para la canulación. La madurez final se definirá como una FAV que se somete a 3 tratamientos de HD exitosos consecutivos utilizando la FAV. También se medirán los flujos de acceso. Los estudios de flujo de acceso mediante la técnica de dilución por ultrasonido se pueden realizar en cualquiera de las tres primeras sesiones de tratamiento. La técnica de dilución por ultrasonido es un método aceptado para evaluar los flujos sanguíneos de acceso. Los pacientes con FAV madura después de las intervenciones serán seguidos durante 6 meses con evaluación mensual con flujos de acceso y examen físico para evaluar la permeabilidad primaria y secundaria. El seguimiento puede extenderse a otros 18 meses para evaluar la permeabilidad a largo plazo, pero durante ese tiempo la gestión del acceso y la vigilancia se realizarán según la práctica del centro local.

Detalles del procedimiento:

Los angiogramas bajo fluoroscopia se realizarán como práctica estándar en dichos procedimientos. Para evaluar la estenosis de la anastomosis arteriovenosa, se realizarán arteriogramas en lugar de un angiograma de reflujo, que es más preciso para evaluar el av. Como parte de las pautas actuales para la práctica, se inyecta una bocanada de contraste en la FAV y, si hay una presente, se evalúa subjetivamente sin ninguna medición y, si se cree que es significativa, se liga. Pero en este estudio, los investigadores tomarán medidas de la av y de la FAV, que es el único paso adicional del estándar de atención. causar estenosis funcional aguas abajo que conduce a una presión ligeramente alta en la FAV que provoca una alteración en el tamaño y el flujo a través de la av. Los datos sobre el tamaño de av y el diámetro de AVF se recopilarán después de una calibración adecuada del sistema. Esto será recopilado y sellado antes de cualquier intervención y luego interpretado por otro experto en el campo cegado a la intervención para asegurar la precisión. Este intérprete asignará si el av satisface los criterios estándar o HAQ. Actualmente, los investigadores utilizan un equipo de fluoroscopia Phillips veradius. Si el av califica para la obliteración, se realizará la obliteración. Para la obliteración de av se utilizará la ligadura quirúrgica o la embolización con espiral. Ambos son estándares de práctica actuales establecidos. La obliteración exitosa se definirá como la desaparición completa de av en el angiograma repetido después del procedimiento. Para obtener detalles sobre los datos recopilados, consulte la hoja de recopilación de datos al final.

Diseño Estadístico:

Tamaño de la muestra:

A los efectos de diseñar este estudio en términos de tamaño de la muestra, la variable de resultado de interés es si la fístula madura o no, es decir, un resultado binario. El parámetro asociado es el llamado parámetro binomial y se denota aquí como π. La variable predictora es si el paciente cumple o no los criterios HAQ, es decir, también es una variable binaria. La notación de esta variable será X, que tomará el valor uno si el paciente cumple los criterios HAQ y el valor cero si el paciente no cumple los criterios HAQ. Dada esta notación, π se definirá adicionalmente como π0 para aquellos pacientes que no cumplen los criterios, y π1 para aquellos que sí los cumplen.

En términos estadísticos, la hipótesis de investigación es H0: π1 - π0 = 0 vs H1: π1 - π0>= δ> 0. De interés clínico es concluir H1 si δ es al menos igual a 0,20, es decir, que la probabilidad de que la fístula madurará es al menos un 20% mayor para aquellos que cumplen con los criterios HAQ que para aquellos que no lo cumplen.

Con la hipótesis de investigación enmarcada como tal, entonces el cálculo del tamaño de la muestra se convierte en la estimación de un parámetro binomial, es decir,

n = 4(1-πi)πi/M al cuadrado, donde aquí M es igual a 0,05. Para valores variables de πi, n se maximiza para πi igual a 0,5. Como máximo, entonces n es igual a 25, es decir, se requerirían 25 pacientes de cada tipo (los que cumplen y los que no cumplen los criterios HAQ).

Análisis estadístico De acuerdo con la descripción anterior del diseño estadístico del proyecto, los análisis implicarán una prueba entre dos proporciones binomiales. Se realizaría la prueba Exacta de Fisher y con un tamaño α = 0,05. También se realizarán análisis adicionales para investigar la relación exacta entre el tamaño de la vena accesoria y la probabilidad de maduración de la fístula. Este sería un análisis de regresión logística con covariables repetidas y se analizará con ecuaciones de estimación generalizadas (GEE).