Critères pour l'essai d'oblitération de la veine accessoire. (CAVO)

Le dysfonctionnement de l'accès vasculaire en hémodialyse (HD) est un énorme problème clinique qui entraîne une morbidité importante chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT), entraînant un lourd fardeau économique pour tout système de soins de santé. La fistule artério-veineuse native (FAV) est la forme préférée d'accès à la dialyse permanente car elle est associée aux meilleurs résultats à long terme par rapport aux autres formes d'accès à la dialyse. Malgré les avantages cliniques, de nombreux patients sous HD n'ont pas de FAV car ils ont accès à la dialyse. L'une des raisons des faibles taux de FAV est l'échec précoce de la fistule (EFF). L'EFF est définie comme une FAV qui ne se développe jamais de manière adéquate pour la dialyse (échec de maturation) ou qui échoue dans les 3 mois suivant le début de la dialyse. Une FAV adéquate pour la dialyse selon les directives de la Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI) est celle qui a) a un débit supérieur à 600 ml/min, b) a un diamètre de 0,6 cm ou plus et c) n'est approximativement pas plus profonde que 0,6 cm de la surface de la peau. Entre 23 % et 46 % des FAV nouvellement construites ont des problèmes d'échec précoce entraînant une perméabilité lamentable d'un an de 60 à 65 %.

Afin de concevoir une stratégie pour prévenir l'EFF, il faut comprendre la physiologie de la maturation de la fistule. La création d'une FAV entraîne une augmentation immédiate du débit dans la veine en raison du gradient de pression créé. Cette augmentation du débit entraîne une augmentation de la contrainte de cisaillement de la paroi qui est définie mathématiquement par la formule 4ηQ/πr3, où η est la viscosité du sang, Q est le débit sanguin et r est le rayon du vaisseau. La contrainte de cisaillement est donc directement proportionnelle au débit sanguin alors qu'elle est inversement proportionnelle au diamètre du vaisseau. Après la création de la FAV, l'augmentation médiée par le flux de la contrainte de cisaillement est atténuée par la dilatation des vaisseaux via des médiateurs biologiques. Par conséquent, la contrainte de cisaillement est ramenée aux niveaux pré-anastomose conduisant à la dilatation des vaisseaux. Il semble que ce remodelage positif de la veine conduisant à la maturation de la FAV soit dépendant de l'augmentation du débit sanguin plutôt que de l'augmentation de la pression. Toute pathologie affectant le flux sanguin à travers la FAV nouvellement construite peut ainsi conduire à un défaut de maturation.

Les deux causes les plus importantes d'EFF pouvant faire l'objet d'une intervention sont la sténose n'importe où dans le circuit et/ou la présence de veines accessoires. Bien que le développement de la sténose soit pathologique et que la présence de la veine accessoire (av) soit naturelle, les deux entraînent une diminution du flux sanguin dans le circuit principal de la FAV, ce qui peut être responsable de l'échec de la maturation. Aborder ces deux entités en temps opportun peut conduire à la récupération de nombreux AVF, qui autrement auraient été abandonnés. Bien que la prise en charge de la sténose soit bien établie avec des directives relativement claires, la prise en charge de l'AV manque d'une approche scientifique claire. Il a été recommandé de manière anecdotique que tout av d'un diamètre supérieur à 25 % du diamètre de la FAV soit envisagé pour la ligature. Il est également suggéré que l'importance d'un av peut être déterminée en évaluant le flux de contraste à travers l'av pendant une angiographie ou en évaluant l'augmentation de la FAV après l'occlusion manuelle de l'av pendant la procédure. Ces recommandations actuelles sont très subjectives et aucune n'a été suffisamment étudiée à ce jour, ce qui a conduit à un débat considérable sur la question de savoir quand effacer un av. Une approche scientifique de l'oblitération de v est essentielle pour éviter une procédure inutile, qui peut même être nocive. De plus, l'effacement d'un av non significatif et l'attente de la maturation de la FAV peuvent entraîner un retard dans la prise de décision définitive pour le patient. Ces patients peuvent avoir d'autres facteurs et non av comme cause de l'EFF. À l'inverse, ne pas oblitérer un av significatif peut également retarder l'utilisation de la FAV pour la dialyse en provoquant un EFF. Dans une étude récente, des chercheurs ont recommandé un critère de quantification du diamètre du débit artério-veineux (HAQ) d'hémodialyse pour l'oblitération de la veine accessoire écrit ci-dessous :

1. 60 % ou plus de diamètre de la FAV principale
2. 50 % de diamètre de FAV avec au moins un autre av> 40 % de diamètre.
3. 50% de diamètre et se divise en branches de même taille.
4. susceptibles d'interférer avec la canulation à l'examen physique.
5. > 30 % de diamètre et associée à une sténose au site d'origine.

Les critères HAQ pour l'oblitération av sont basés sur des modèles dynamiques de flux de calcul (CFD) d'AVF créés à l'aide d'un logiciel CFD bidimensionnel. Ce critère n'a pas été testé dans des essais cliniques et son utilité clinique n'a pas été établie à ce jour. Le but de cet essai prospectif contrôlé en aveugle est d'évaluer l'utilité clinique des critères HAQ par rapport aux recommandations actuelles pour l'oblitération av.

Objectif spécifique :

Le but de cet essai prospectif contrôlé en aveugle est d'évaluer l'utilité clinique des critères HAQ par rapport aux recommandations actuelles pour l'oblitération av.

Méthode et matériel :

Conception de l'essai : L'étude sera un essai monocentrique en aveugle, contrôlé et prospectif. L'étude sera menée selon les normes éthiques du King Faisal Specialist Hospital & Research Center (KFSHRC) pour l'expérimentation humaine et conformément à la déclaration d'Helsinki.

Participants : L'étude sera menée à la section de néphrologie interventionnelle du KFSHRC, à Riyad, en Arabie saoudite. Tous les patients adultes (âge> 18 ans) atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT) ou d'insuffisance rénale chronique (IRC) avec un taux de filtration glomérulaire estimé inférieur à 10 s'approchant de l'IRT qui ont eu une FAV créée et n'ont pas suffisamment mûri pour être utilisés pour la dialyse 6 semaines après la chirurgie seront éligibles pour examen.

Conception : Tous les participants atteints d'EFF sont actuellement évalués pour la cause de l'EFF en tant que norme de pratique au KFSHRC. Les patients qui acceptent de participer en fournissant un consentement éclairé seront soumis à la même évaluation de routine pour l'EFF. Comme mentionné précédemment, la sténose n'importe où dans le circuit AVF et la présence d'av sont les 2 causes les plus courantes d'EFF. Les patients chez qui la sténose est la seule cause d'EFF seront exclus de l'étude. Parmi les patients éligibles chez qui av est la seule cause de FEP subira directement une oblitération av. Avant et après tout av, une évaluation de l'effacement de av sera effectuée pour déterminer s'il satisfait à la recommandation actuelle ou aux critères HAQ et pour évaluer l'effet de l'effacement sur les flux d'accès, comme indiqué dans la fiche de collecte de données. Les données sur av seront interprétées par un autre expert, aveuglé par les détails de l'étude (autre que l'opérateur) après la procédure pour assurer l'exactitude. Les patients chez qui à la fois l'av et la sténose sont présents subiront d'abord une angioplastie de la région sténosée. Ces patients seront ramenés 4 semaines après l'intervention pour une réévaluation de la maturation de la FAV par le personnel ignorant les détails de l'intervention. av sera géré si indiqué à ce moment-là. Les patients qui subissent une oblitération AV seront réévalués dans 4 semaines pour la maturation de la FAV par le personnel aveugle aux détails de l'intervention. Les patients dont on pense qu'ils ont une FAV mature à l'examen clinique seront programmés pour une canulation. La maturité finale sera définie comme une FAV qui subit 3 traitements HD consécutifs réussis à l'aide de la FAV. Les flux d'accès seront également mesurés. Les études de flux d'accès utilisant la technique de dilution par ultrasons peuvent être effectuées sur l'une des trois premières séances de traitement. La technique de dilution par ultrasons est une méthode acceptée pour évaluer les flux sanguins d'accès. Les patients atteints de FAV mature après des interventions seront suivis pendant 6 mois avec une évaluation mensuelle avec des flux d'accès et un examen physique pour évaluer la perméabilité primaire et secondaire. Le suivi peut être prolongé jusqu'à 18 mois supplémentaires pour évaluer la perméabilité à long terme, mais pendant cette période, la gestion et la surveillance de l'accès seront conformes aux pratiques du centre local.

Détails de la procédure :

Les angiographies sous fluoroscopie seront effectuées comme pratique standard dans de telles procédures. Pour évaluer la sténose de l'anastomose artério-veineuse, des artériographies seront effectuées plutôt qu'une angiographie par reflux qui est plus précise pour évaluer av. Dans le cadre des directives actuelles pour la pratique, une bouffée de produit de contraste est injectée dans la FAV et s'il y en a, elle est évaluée subjectivement sans aucune mesure et si elle est considérée comme significative, elle est ligaturée. Mais dans cette étude, les enquêteurs prendront des mesures de l'av ainsi que de l'AVF qui est la seule étape supplémentaire par rapport à la norme de soins. En cas de présence d'av, le placement de la gaine en aval à partir de l'origine de l'av sera évité car cela peut provoquer une sténose fonctionnelle en aval conduisant à une pression légèrement élevée dans la FAV provoquant une altération de la taille et du débit à travers l'av. Les données sur la taille du diamètre av et AVF seront collectées après un étalonnage adéquat du système. Celle-ci sera collectée et scellée avant toute intervention et ensuite interprétée par un autre expert dans le domaine aveugle à l'intervention pour assurer l'exactitude. Cet interprète attribuera si l'av satisfait aux critères standard ou HAQ. Les enquêteurs utilisent actuellement un équipement de fluoroscopie Phillips veradius. Si le v se qualifie pour l'oblitération, l'oblitération sera effectuée. Pour l'oblitération de l'AV, la ligature chirurgicale ou l'embolisation par bobine sera utilisée. Les deux sont des normes de pratique actuelles établies. Une oblitération réussie sera définie comme la disparition complète de av sur l'angiographie répétée après la procédure. Pour plus de détails sur les données collectées, veuillez consulter la fiche de collecte de données à la fin.

Conception statistique :

Taille de l'échantillon:

Aux fins de la conception de cette étude en termes de taille d'échantillon, la variable de résultat d'intérêt est de savoir si la fistule mûrit ou non, c'est-à-dire un résultat binaire. Le paramètre associé est le paramètre dit binomial et est noté ici π. La variable prédictive est de savoir si le patient répond ou non aux critères du HAQ, c'est-à-dire également une variable binaire. La notation de cette variable sera X, et qui prendra la valeur un si le patient répond aux critères HAQ et la valeur zéro si le patient ne répond pas aux critères HAQ. Compte tenu de cette notation, π sera ensuite défini comme π0 pour les patients qui ne répondent pas aux critères, et π1 pour ceux qui le font.

En termes statistiques, l'hypothèse de recherche est H0 : π1 - π0 = 0 vs H1 : π1 - π0>= δ> 0. L'intérêt clinique est de conclure H1 si δ est au moins égal à 0,20, c'est-à-dire que la probabilité que la fistule mûrira est d'au moins 20 % plus élevé pour ceux qui répondent aux critères du HAQ que pour ceux qui n'y répondent pas.

Avec l'hypothèse de recherche formulée comme telle, le calcul de la taille de l'échantillon devient alors l'estimation d'un paramètre binomial, c'est-à-dire

n = 4(1-πi)πi/M au carré, où ici M vaut 0,05. Pour des valeurs variables de πi, n est maximisé pour πi égal à 0,5. A un tel maximum, alors n vaut 25, c'est-à-dire qu'il faudrait 25 patients de chaque type (ceux répondant et ceux ne répondant pas aux critères du HAQ).

Analyse statistique Selon la description ci-dessus de la conception statistique du projet, les analyses impliqueront un test entre deux proportions binomiales. Le test exact de Fisher serait effectué et avec une taille α = 0,05. Des analyses supplémentaires seront également effectuées pour étudier la relation exacte entre la taille de la veine accessoire et la probabilité de maturation de la fistule. Il s'agirait d'une analyse de régression logistique avec des covariables répétées et sera analysée avec des équations d'estimation généralisées (GEE).