副静脈閉塞試験の基準。 (CAVO)

血液透析 (HD) のバスキュラー アクセス機能不全は、末期腎疾患 (ESRD) の患者に重大な罹患率をもたらす大きな臨床的問題であり、あらゆる医療システムに深刻な経済的負担を引き起こしています。 自然動静脈瘻 (AVF) は、他の形式の透析アクセスと比較して最良の長期転帰と関連しているため、永続的な透析アクセスの好ましい形式です。 臨床上の利点にもかかわらず、HD の多くの患者は、透析アクセスがあるため、AVF を持っていません。 AVF 率が低い理由の 1 つは、早期瘻孔不全 (EFF) です。 EFF は、透析に十分なほど発達しない (成熟しない)、または透析開始から 3 か月以内に機能しなくなる AVF として定義されます。 Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI) ガイドラインによると、透析に適切な AVF は、a) 流量が 600ml/分を超え、b) 直径が 0.6cm 以上であり、c) 深さが約 0.6 cm を超えないものです。皮膚表面からcm。 新しく構築された AVF の 23% から 46% の間で早期の失敗の問題があり、その結果 1 年間の開存率は 60% から 65% と悲惨です。

EFF を防ぐための戦略を考案するためには、瘻の成熟の生理学を理解する必要があります。 AVF の作成は、作成された圧力勾配による静脈を通る流れの即時の増加につながります。 この流れの増加は、数式 4ηQ/πr3 によって数学的に定義される壁せん断応力の増加につながります。ここで、η は血液粘度、Q は血流、r は血管半径です。 したがって、せん断応力は血流に正比例し、血管の直径に反比例します。 AVF の作成後、生物学的メディエーターを介した血管拡張によって、流れを介したせん断応力の増加が緩和されます。 その結果、せん断応力は吻合前のレベルに戻り、血管拡張につながります。 AVFの成熟につながる静脈のこの積極的なリモデリングは、圧力の増加ではなく血流の増加に依存しているようです. したがって、新しく構築された AVF を通る血流に影響を与える病理は、成熟の失敗につながる可能性があります。

介入に適したEFFの2つの最も重要な原因は、回路のどこかでの狭窄および/または副静脈の存在です。 狭窄の発生は病理学的であり、副静脈 (av) の存在は自然なことですが、どちらも主要な AVF 回路を通る血流の減少につながり、成熟の失敗の原因となる可能性があります。 これら 2 つのエンティティにタイムリーに対処することで、そうでなければ放棄されていたであろう多くの AVF の救済につながる可能性があります。 狭窄の管理は比較的明確なガイドラインで十分に確立されていますが、AV の管理には明確な科学的アプローチが欠けています。 AVF 直径の 25% を超える直径を持つ任意の av は結紮を考慮する必要があることが逸話的に推奨されています。 また、血管造影中に av を通る造影剤の流れを評価することによって、または手順中に手動で av を閉塞した後に AVF の増加を評価することによって、av の重要性を確認できることも示唆されています。 これらの現在の推奨事項は非常に主観的であり、現在まで適切に研究されたものはなく、いつ av を消去するかという問題についてかなりの議論が行われています。 av の抹消への科学的アプローチは、有害でさえある不必要な手順を避けるために不可欠です。 また、重要でない av を抹消し、AVF が成熟するのを待つと、患者の明確な決定が遅れる可能性があります。 これらの患者は、EFF の原因として av 以外の要因を持っている可能性があります。 逆に、重要な av を消去しないと、EFF が発生するため、透析のための AVF の使用が遅れる可能性があります。 最近の研究では、研究者は血液透析の動静脈流量定量化直径 (HAQ) 基準を副静脈閉塞のために推奨しました:

1. メイン AVF の 60% 以上の直径
2. AVF の直径が 50% で、直径が 40% を超える av が少なくとも 1 つある。
3. 直径50%で、同じ大きさの枝に分かれます。
4. 身体検査でカニューレ挿入を妨げる可能性があります。
5. 直径が 30% を超え、発生部位の狭窄を伴う。

AV 抹消の HAQ 基準は、2 次元 CFD ソフトウェアを使用して作成された AVF の計算フロー ダイナミック (CFD) モデルに基づいています。 この基準は臨床試験でテストされておらず、その臨床的有用性は今日まで確立されていません. この対照盲検前向き試験の目的は、AV 閉塞の現在の推奨事項と比較して、HAQ 基準の臨床的有用性を評価することです。

特定の目的:

この対照盲検前向き試験の目的は、AV 閉塞の現在の推奨事項と比較して、HAQ 基準の臨床的有用性を評価することです。

方法と材料:

治験デザイン：この治験は、単一センターで盲検化された、制御された前向き治験です。 この研究は、King Faisal Specialist Hospital & Research Center (KFSHRC) の人体実験に関する倫理基準に従い、ヘルシンキ宣言に準拠して実施されます。

参加者: この研究は、サウジアラビアのリヤドにある KFSHRC のインターベンショナル ネフロロジー セクションで実施されます。 末期腎疾患 (ESRD) または慢性腎臓病 (CKD) の推定糸球体濾過率が 10 未満で、ESRD に近づいているすべての成人患者 (年齢 > 18 歳) で、AVF が作成され、透析に使用できるほど成熟していない手術後6週間が考慮の対象となります。

設計: EFF を持つすべての参加者は、現在、KFSHRC での実践の基準として、EFF の原因について評価されています。 インフォームド コンセントを提供することによって参加に同意する患者は、EFF について同じ定期的な評価を受けます。 前に述べたように、AVF 回路のどこかの狭窄と av の存在は、EFF の 2 つの最も一般的な原因です。 狭窄が EFF の唯一の原因である患者は、研究から除外されます。 av が EFF の唯一の原因である適格な患者の中で av 閉塞を直接受けます。 av 抹消の前後に、av の評価が行われ、現在の推奨事項または HAQ 基準を満たしているかどうかが確認され、データ収集シートに示されているアクセス フローに対する抹消の影響が評価されます。 av のデータは、正確性を保証するための手順の後、(オペレーター以外の) 詳細を調査することを知らされていない別の専門家によって解釈されます。 avと狭窄の両方が存在する患者は、最初に狭窄領域の血管形成術を受ける。 これらの患者は、介入の詳細を知らされていないスタッフによるAVF成熟の再評価のために、介入後4週間で戻されます。 av は、その時点で指示された場合に管理されます。 AV 抹消を受けた患者は、介入の詳細を知らされていないスタッフによって、AVF の成熟について 4 週間で再評価されます。 臨床検査で成熟 AVF と考えられる患者には、カニューレ挿入が予定されます。 最終的な成熟度は、AVF を使用して 3 回連続して成功した HD 治療を受ける AVF として定義されます。 アクセスフローも測定されます。 超音波希釈技術を使用したアクセス フロー研究は、最初の 3 つの治療セッションのいずれかで行うことができます。 超音波希釈技術は、アクセス血流を評価するための受け入れられた方法です。 介入後の成熟したAVFの患者は、6か月間追跡され、アクセスフローと身体検査による毎月の評価が行われ、一次および二次開存性が評価されます。 フォローアップは、長期的な開存性を評価するためにさらに 18 か月まで延長できますが、その間、アクセス管理と監視はローカルセンターの慣行に従って行われます。

手続きの詳細:

蛍光透視下での血管造影は、そのような手順の標準的な実践として行われます。 動静脈吻合狭窄を評価するために、逆流血管造影ではなく、動脈造影が行われます。 実践のための現在のガイドラインの一部として、造影剤のパフが AVF に注入され、AV が存在する場合は測定せずに主観的に評価され、重要であると考えられる場合は結紮されます。 しかし、この研究では、治験責任医師は、標​​準治療からの唯一の追加ステップである AVF だけでなく、AV の測定も行います。機能的な下流狭窄を引き起こし、AVF の圧力がわずかに高くなり、AVF のサイズと流れが変化します。 av と AVF の直径のサイズに関するデータは、システムの適切なキャリブレーション後に収集されます。 これは、介入の前に収集および封印され、正確さを保証するために、介入を知らされていない分野の別の専門家によって後で解釈されます。 この通訳者は、AV が標準基準または HAQ 基準を満たすかどうかを割り当てます。調査員は現在、フィリップス ベラディウス透視装置を使用しています。 av が抹消に該当する場合は、抹消が実行されます。 av の閉塞には、外科的結紮またはコイル塞栓術のいずれかが使用されます。 どちらも確立された現在の実践基準です。 閉塞の成功は、処置後の繰り返し血管造影での av の完全な消失として定義されます。 収集されたデータの詳細については、最後のデータ収集シートを参照してください。

統計計画:

サンプルサイズ：

サンプルサイズの観点からこの研究を設計する目的で、関心のある結果変数は、瘻孔が成熟するかどうか、つまりバイナリ結果です。 関連するパラメーターは、いわゆる二項パラメーターであり、ここでは π として示されます。 予測変数は、患者が HAQ 基準を満たすかどうかです。つまり、バイナリ変数でもあります。 この変数の表記は X で、患者が HAQ 基準を満たしている場合は値 1 になり、患者が HAQ 基準を満たしていない場合は値 0 になります。 この表記が与えられると、π はさらに、基準を満たさない患者の場合は π0 として定義され、基準を満たした患者の場合は π1 として定義されます。

統計用語では、研究仮説は H0: π1 - π0 = 0 vs H1: π1 - π0>= δ> 0 です。臨床的に興味深いのは、δ が少なくとも 0.20 に等しい場合、つまり瘻孔がHAQ 基準を満たすものは、満たさないものよりも少なくとも 20% 大きくなります。

そのように組み立てられた研究仮説では、サンプルサイズの計算は二項パラメータの推定の1つになります。

n = 4(1-πi)πi/M の二乗、ここで M は 0.05 です。 πi のさまざまな値に対して、n は 0.5 に等しい πi に対して最大化されます。 そのような最大値では、n は 25 に等しくなります。つまり、各タイプ (HAQ 基準を満たす患者と満たさない患者) に 25 人の患者が必要になります。

統計分析 プロジェクトの統計設計に関する上記の説明によれば、分析には 2 つの二項比率間の検定が含まれます。 フィッシャーの正確確率検定は、サイズ α = 0.05 で実行されます。 副静脈のサイズと瘻孔が成熟する確率との正確な関係を調査するために、追加の分析も実施されます。 これは、共変量が繰り返されるロジスティック回帰分析であり、一般化推定方程式 (GEE) を使用して分析されます。