Critérios para o ensaio de obliteração de veias acessórias. (CAVO)

A disfunção do acesso vascular para hemodiálise (HD) é um grande problema clínico que resulta em morbidade significativa entre os pacientes com doença renal terminal (ESRD), causando um fardo econômico grave em qualquer sistema de saúde. A fístula arteriovenosa (FAV) nativa é a forma preferida de acesso permanente à diálise, pois está associada ao melhor resultado a longo prazo em comparação com outras formas de acesso à diálise. Apesar dos benefícios clínicos, muitos pacientes em HD não têm FAV, pois há acesso à diálise. Uma das razões para as baixas taxas de FAV é a falha precoce da fístula (EFF). A EFF é definida como uma FAV que nunca se desenvolve adequadamente para a diálise (falha no amadurecimento) ou que falha dentro de 3 meses após o início da diálise. Uma FAV adequada para diálise de acordo com as diretrizes da Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI) é aquela que a) Tem um fluxo superior a 600ml/min, b) Tem um diâmetro de 0,6 cm ou mais e c) Não tem profundidade aproximada de 0,6 cm da superfície da pele. Entre 23% a 46% das FAV recém-construídas apresentam problemas com falha precoce, resultando em uma perviedade de 60 a 65% em um ano.

Para elaborar uma estratégia para prevenir EFF, é preciso entender a fisiologia da maturação da fístula. A criação de uma FAV leva a um aumento imediato do fluxo na veia devido ao gradiente de pressão criado. Este aumento no fluxo leva a um aumento da tensão de cisalhamento da parede que é definida matematicamente pela fórmula 4ηQ/πr3, onde η é a viscosidade do sangue, Q é o fluxo de sangue e r é o raio do vaso. A tensão de cisalhamento, portanto, é diretamente proporcional ao fluxo sanguíneo, enquanto inversamente proporcional ao diâmetro do vaso. Após a criação da FAV, o aumento da tensão de cisalhamento mediado pelo fluxo é mitigado pela dilatação do vaso por meio de mediadores biológicos. Consequentemente, a tensão de cisalhamento é trazida de volta aos níveis pré-anastomose, levando à dilatação do vaso. Parece que esse remodelamento positivo da veia levando à maturação da FAV é dependente do aumento do fluxo sanguíneo e não do aumento da pressão. Qualquer patologia que afete o fluxo sanguíneo através da FAV recém-construída pode, portanto, levar à falha no amadurecimento.

As duas causas mais importantes para EFF passíveis de intervenção são estenose em qualquer parte do circuito e/ou presença de veias acessórias. Embora o desenvolvimento da estenose seja patológico e a presença da veia acessória (av) seja natural, ambas levam à diminuição do fluxo sanguíneo pelo circuito principal da FAV, o que pode ser responsável pelo não amadurecimento. Abordar essas duas entidades em tempo hábil pode levar ao salvamento de muitas FAV, que de outra forma teriam sido abandonadas. Embora o manejo da estenose esteja bem estabelecido com diretrizes relativamente claras, o manejo da av carece de uma abordagem científica clara. Tem sido recomendado que qualquer av com diâmetro maior que 25% do diâmetro da FAV seja considerada para ligadura. Sugere-se também que a significância de uma av pode ser determinada pela avaliação do fluxo de contraste através da av durante um angiograma ou pela avaliação do aumento da FAV após a oclusão manual da av durante o procedimento. Essas recomendações atuais são muito subjetivas e nenhuma foi adequadamente estudada até o momento, levando a um debate considerável sobre a questão de quando obliterar uma av. Uma abordagem científica da obliteração de av é essencial para evitar um procedimento desnecessário, que pode até ser prejudicial. Além disso, obliterar um av não significativo e aguardar o amadurecimento da FAV pode causar um atraso na tomada de uma decisão definitiva para o paciente. Esses pacientes podem ter outros fatores e não av como causa da EFF. Por outro lado, não obliterar um av significativo também pode atrasar o uso de FAV para diálise por causar EFF. Em um estudo recente, os pesquisadores recomendaram um critério de quantificação do diâmetro do fluxo arteriovenoso (HAQ) de hemodiálise para a obliteração da veia acessória, escrito abaixo:

1. 60% ou mais do diâmetro da FAV principal
2. 50% de diâmetro de FAV com pelo menos mais uma av>40% de diâmetro.
3. 50% de diâmetro e divide-se em ramos de mesmo tamanho.
4. provável que interfira na canulação no exame físico.
5. >30% de diâmetro e associado a estenose no local de origem.

O critério HAQ para obliteração av é baseado em modelos dinâmicos de fluxo computacional (CFD) de AVF criados usando software CFD bidimensional. Este critério não foi testado em ensaios clínicos e sua utilidade clínica não foi estabelecida até o momento. O objetivo deste estudo prospectivo, cego e controlado é avaliar a utilidade clínica dos critérios HAQ em comparação com as recomendações atuais para obliteração av.

Objetivo Específico:

O objetivo deste estudo prospectivo, cego e controlado é avaliar a utilidade clínica dos critérios HAQ em comparação com as recomendações atuais para obliteração av.

Método e Materiais:

Desenho do estudo: O estudo será um estudo cego, controlado e prospectivo de um único centro. O estudo será conduzido de acordo com os padrões éticos do King Faisal Specialist Hospital & Research Center (KFSHRC) para experimentação humana e em conformidade com a declaração de Helsinque.

Participantes: O estudo será conduzido na seção de Nefrologia Intervencionista do KFSHRC, Riyadh, Arábia Saudita. Todos os pacientes adultos (idade > 18 anos) com doença renal terminal (ESRD) ou doença renal crônica (DRC) com taxa de filtração glomerular estimada inferior a 10 se aproximando de ESRD que tiveram uma FAV criada e não amadureceu o suficiente para ser usada para diálise 6 semanas após a cirurgia serão elegíveis para consideração.

Projeto: Todos os participantes com EFF são atualmente avaliados por causa de EFF como padrão de prática no KFSHRC. Os pacientes que concordarem em participar fornecendo consentimento informado serão submetidos à mesma avaliação de rotina para EFF. Como mencionado anteriormente, a estenose em qualquer parte do circuito AVF e a presença de av são as 2 causas mais comuns de EFF. Os pacientes nos quais a estenose é a única causa de EFF serão excluídos do estudo. Entre os pacientes elegíveis nos quais av é a única causa de EFF, serão submetidos diretamente à obliteração de av. Antes e depois de qualquer avaliação de obliteração av de av será feita para verificar se ela atende à recomendação atual ou aos critérios HAQ e para avaliar o efeito da obliteração nos fluxos de acesso conforme mostrado na folha de coleta de dados. Os dados em av serão interpretados por outro especialista, sem acesso aos detalhes do estudo (além do operador) após o procedimento para garantir a precisão. Aqueles pacientes em que tanto av quanto estenose estão presentes serão submetidos primeiro à angioplastia da região estenótica. Esses pacientes serão trazidos de volta 4 semanas após a intervenção para reavaliação da maturação da FAV por uma equipe que desconhecia os detalhes da intervenção. av será gerenciado se indicado naquele momento. Os pacientes submetidos à obliteração av serão reavaliados em 4 semanas quanto à maturação da FAV por uma equipe cega aos detalhes da intervenção. Pacientes com FAV madura no exame clínico serão agendados para canulação. A maturidade final será definida como uma FAV submetida a 3 tratamentos de HD consecutivos com sucesso usando a FAV. Os fluxos de acesso também serão medidos. Os estudos de fluxo de acesso usando a técnica de diluição de ultrassom podem ser feitos em qualquer uma das três primeiras sessões de tratamento. A técnica de diluição por ultrassom é um método aceito para avaliar os fluxos sanguíneos de acesso. Pacientes com FAV madura após intervenções serão acompanhados por 6 meses com avaliação mensal com fluxos de acesso e exame físico para avaliar patência primária e secundária. O acompanhamento pode ser estendido por mais 18 meses para avaliar a permeabilidade a longo prazo, mas durante esse período, o gerenciamento e a vigilância do acesso serão de acordo com a prática do centro local.

Detalhes processuais:

Angiogramas sob fluoroscopia serão realizados como prática padrão em tais procedimentos. Para avaliar a estenose da anastomose arteriovenosa, serão feitas arteriografias em vez da angiografia de refluxo, que é mais precisa na avaliação da av. Como parte das diretrizes atuais para a prática, um sopro de contraste é injetado na FAV e, se houver um av, ele é avaliado subjetivamente sem qualquer medição e, se for considerado significativo, é ligado. Mas, neste estudo, os investigadores farão medições da av, bem como da FAV, que é a única etapa adicional do padrão de atendimento. No caso da presença de av, a colocação da bainha a jusante da origem da av será evitada, pois causar estenose funcional a jusante levando a pressão ligeiramente alta na FAV causando alteração no tamanho e fluxo através da av. Os dados de tamanho de av e diâmetro da FAV serão coletados após calibração adequada do sistema. Este será recolhido e selado antes de qualquer intervenção e posteriormente interpretado por outro especialista na área cego à intervenção para garantir a precisão. Este intérprete atribuirá se o av satisfaz os critérios padrão ou HAQ. Atualmente, os investigadores usam um equipamento de fluoroscopia Phillips veradius. Se o av se qualificar para obliteração, a obliteração será realizada. Para a obliteração de av, será usada a ligadura cirúrgica ou a embolização com coil. Ambos são padrões de prática atuais estabelecidos. A obliteração bem-sucedida será definida como o desaparecimento completo de av na repetição do angiograma após o procedimento. Para obter detalhes sobre os dados coletados, consulte a folha de coleta de dados no final.

Projeto Estatístico:

Tamanho da amostra:

Para fins de desenho deste estudo em termos de tamanho da amostra, a variável de resultado de interesse é se a fístula amadurece ou não, ou seja, um resultado binário. O parâmetro associado é o chamado parâmetro binomial e é denotado aqui como π. A variável preditora é se o paciente atende aos critérios HAQ ou não, ou seja, também uma variável binária. A notação para esta variável será X, que assumirá o valor um se o paciente atender aos critérios do HAQ e o valor zero se o paciente não atender aos critérios do HAQ. Dada essa notação, então π será ainda definido como π0 para aqueles pacientes que não atendem aos critérios e π1 para aqueles que atendem.

Em termos estatísticos, a hipótese de pesquisa é H0: π1 - π0 = 0 vs H1: π1 - π0>= δ> 0. É de interesse clínico concluir H1 se δ for pelo menos igual a 0,20, ou seja, que a probabilidade de a fístula vencerão é pelo menos 20% maior para os que atendem aos critérios do HAQ do que para os que não os atendem.

Com a hipótese de pesquisa enquadrada como tal, o cálculo do tamanho da amostra passa a estimar um parâmetro binomial, ou seja,

n = 4(1-πi)πi/M ao quadrado, onde aqui M é igual a 0,05. Para valores variáveis ​​de πi, n é maximizado para πi igual a 0,5. Nesse máximo, n é igual a 25, ou seja, seriam necessários 25 pacientes de cada tipo (aqueles que atendem e os que não atendem aos critérios do HAQ).

Análise Estatística De acordo com a descrição acima do desenho estatístico do projeto, as análises envolverão um teste entre duas proporções binomiais. O teste Exato de Fisher seria realizado e com tamanho α = 0,05. Análises adicionais também serão realizadas para investigar a relação exata entre o tamanho da veia acessória e a probabilidade de maturação da fístula. Esta seria uma análise de regressão logística com covariáveis ​​repetidas e será analisada com equações de estimativa generalizada (GEE).