Kriterier for utslettelse av tilbehørsvene. (CAVO)

Hemodialyse (HD) vaskulær tilgangsdysfunksjon er et stort klinisk problem som resulterer i betydelig sykelighet blant pasienter med End Stage Renal Disease (ESRD), som forårsaker en alvorlig økonomisk belastning for ethvert helsevesen. Native arteriovenøs fistel (AVF) er den foretrukne formen for permanent dialysetilgang siden den er assosiert med det beste langsiktige resultatet sammenlignet med andre former for dialysetilgang. Til tross for de kliniske fordelene, har mange pasienter på HD ikke AVF da de har dialysetilgang. En av årsakene til lave AVF-rater er tidlig fistelsvikt (EFF). EFF er definert som en AVF som aldri utvikler seg tilstrekkelig for dialyse (manglende modning) eller som mislykkes innen 3 måneder etter oppstart av dialyse. En tilstrekkelig AVF for dialyse i henhold til retningslinjer for Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI) er den som a) har en strømning på over 600 ml/min, b) har en diameter på 0,6 cm eller mer og c) er omtrent ikke dypere enn 0,6 cm fra hudoverflaten. Mellom 23 % - 46 % av nykonstruerte AVF har problemer med tidlig svikt som resulterer i en dyster ettårs patency på 60-65 %.

For å utarbeide en strategi for å forhindre EFF, må man forstå fysiologien til fistelmodning. Opprettelse av en AVF fører til en umiddelbar økning i strømning gjennom venen på grunn av trykkgradienten som skapes. Denne økningen i strømning fører til økt veggskjærspenning som er definert matematisk av formelen 4ηQ/πr3, hvor η er blodviskositet, Q er blodstrøm og r er karradius. Skjærspenning er derfor direkte proporsjonal med blodstrømmen mens omvendt proporsjonal med kardiameteren. Etter opprettelsen av AVF blir den strømningsmedierte økningen i skjærspenning dempet av kardilatasjon gjennom biologiske mediatorer. Følgelig bringes skjærspenningen tilbake til nivåer før anastomose, noe som fører til karutvidelse. Det ser ut til at denne positive ombyggingen av venen som fører til AVF-modning er avhengig av økning i blodstrømmen snarere enn økningen i trykk. Enhver patologi som påvirker blodstrømmen gjennom den nykonstruerte AVF kan dermed føre til manglende modning.

De to viktigste årsakene til EFF som er mottakelig for intervensjon er stenose hvor som helst i kretsen og/eller tilstedeværelse av tilleggsvener. Mens utvikling av stenose er patologisk og tilstedeværelsen av tilleggsvene (av) er naturlig, fører begge til redusert blodstrøm gjennom AVF-hovedkretsen, noe som kan være ansvarlig for manglende modning. Å adressere disse to enhetene i tide kan føre til berging av mange AVF, som ellers ville ha blitt forlatt. Selv om håndtering av stenose er godt etablert med relativt klare retningslinjer, mangler håndtering av av klar vitenskapelig tilnærming. Det har blitt anekdotisk anbefalt at enhver av med en diameter større enn 25 % av AVF-diameteren bør vurderes for ligering. Det foreslås også at betydningen av en av kan fastslås ved å vurdere kontrastflyten gjennom av under et angiogram eller ved å vurdere forsterkning av AVF etter manuell okklusjon av av under prosedyren. Disse nåværende anbefalingene er svært subjektive og ingen har blitt tilstrekkelig studert til dags dato, noe som har ført til betydelig debatt om spørsmålet om når man skal utslette en av. En vitenskapelig tilnærming til utslettelse av av er avgjørende for å unngå en unødvendig prosedyre, som til og med kan være skadelig. Dessuten kan det å utslette en ikke-signifikant av og vente på at AVF modnes, føre til en forsinkelse i å ta en sikker avgjørelse for pasienten. Disse pasientene kan ha andre faktorer og ikke av som årsak til EFF. Omvendt kan det å ikke utslette en betydelig av også forsinke bruken av AVF til dialyse ved å forårsake EFF. I en fersk studie anbefalte forskere en hemodialyse arteriovenøs flow kvantifiseringsdiameter (HAQ) kriterier for tilleggsveneutslettelse skrevet nedenfor:

1. 60 % eller større diameter av hoved-AVF
2. 50 % diameter av AVF med minst en mer av>40 % i diameter.
3. 50 % i diameter og deler seg i grener av samme størrelse.
4. vil sannsynligvis forstyrre kanylering ved fysisk undersøkelse.
5. >30 % i diameter og assosiert med stenose ved opprinnelsesstedet.

HAQ-kriteriene for utslettelse er basert på beregningsdynamiske (CFD) modeller av AVF laget ved hjelp av 2-dimensjonal CFD-programvare. Dette kriteriet har ikke blitt testet i kliniske studier og dets kliniske nytte er ikke fastslått til dags dato. Formålet med denne kontrollerte, blindede, prospektive studien er å vurdere den kliniske nytten av HAQ-kriteriene sammenlignet med gjeldende anbefalinger for av obliterasjon.

Spesifikt mål:

Formålet med denne kontrollerte, blindede, prospektive studien er å vurdere den kliniske nytten av HAQ-kriteriene sammenlignet med gjeldende anbefalinger for av obliterasjon.

Metode og materialer:

Prøvedesign: Studien vil være et enkelt senter blindet, kontrollert og prospektivt forsøk. Studien vil bli utført i henhold til de etiske standardene til King Faisal Specialist Hospital & Research Center (KFSHRC) for menneskelig eksperimentering og i samsvar med Helsinki-erklæringen.

Deltakere: Studien vil bli utført ved seksjonen for intervensjonell nefrologi ved KFSHRC, Riyadh, Saudi-Arabia. Alle voksne pasienter (alder>18 år) med nyresykdom i sluttstadiet (ESRD) eller kronisk nyresykdom (CKD) med estimert glomerulær filtrasjonshastighet på mindre enn 10 som nærmer seg ESRD, som har fått opprettet en AVF og ikke har modnet nok til å brukes til dialyse 6 uker etter operasjonen vil være kvalifisert for vurdering.

Design: Alle deltakere med EFF blir for tiden evaluert for årsak til EFF som standard for praksis ved KFSHRC. Pasienter som samtykker i å delta ved å gi informert samtykke vil gjennomgå den samme rutineevalueringen for EFF. Som nevnt før er stenose hvor som helst i AVF-kretsen og tilstedeværelse av av de 2 vanligste årsakene til EFF. Pasienter der stenose er den eneste årsaken til EFF vil bli ekskludert fra studien. Blant kvalifiserte pasienter hvor av er den eneste årsaken til EFF vil bli direkte utslettet. Før og etter eventuell av-utslettelse vil det bli gjort en vurdering av av for å finne ut om den tilfredsstiller gjeldende anbefaling eller HAQ-kriteriene og for å vurdere effekten av utslettelse på tilgangsflyt som vist i datainnsamlingsark. Data på av vil bli tolket av en annen ekspert, blindet til å studere detaljer (annet enn operatøren) etter prosedyren for å sikre nøyaktighet. De pasientene hvor både av og stenose er tilstede vil først gjennomgå angioplastikk av stenotisk region. Disse pasientene vil bli brakt tilbake 4 uker etter intervensjon for ny vurdering av AVF-modning av personalet blindet for intervensjonsdetaljer. av vil bli administrert hvis angitt på det tidspunktet. Pasienter som gjennomgår av obliterasjon vil bli revurdert om 4 uker for AVF-modning av personalet blindet for intervensjonsdetaljer. Pasienter som antas å ha moden AVF på klinisk undersøkelse vil bli planlagt for kanylering. Endelig modenhet vil bli definert som en AVF som gjennomgår 3 påfølgende vellykkede HD-behandlinger med AVF. Adkomststrømmer vil også bli målt. Tilgangsflytstudiene ved bruk av ultralydfortynningsteknikk kan gjøres på en av de tre første behandlingsøktene. Ultralydfortynningsteknikk er en akseptert metode for å vurdere tilgangsblodstrømmer. Pasienter med moden AVF etter intervensjoner vil bli fulgt i 6 måneder med månedlig evaluering med tilgangsstrømmer og fysisk undersøkelse for å vurdere primær og sekundær åpenhet. Oppfølgingen kan utvides til ytterligere 18 måneder for å vurdere langsiktig åpenhet, men i løpet av den tiden vil tilgangsstyring og overvåking være i henhold til praksis i lokalsenteret.

Prosedyredetaljer:

Angiogrammer under fluoroskopi vil bli utført som standard praksis i slike prosedyrer. For å vurdere arteriovenøs anastamosis stenose, vil arteriogrammer bli gjort i stedet for refluksangiogram som er mer nøyaktig ved vurdering av av. Som en del av gjeldende retningslinjer for praksis injiseres et kontrastpust i AVF og hvis det er tilstede blir det vurdert subjektivt uten noen måling og hvis det antas å være signifikant, ligeres det. Men i denne studien vil etterforskerne ta målinger av av så vel som av AVF, som er det eneste ekstra trinnet fra standarden for omsorg. I tilfelle av av tilstedeværelse, vil nedstrøms hylseplassering fra opprinnelsen til av unngås, da dette kan forårsake funksjonell nedstrøms stenose som fører til litt høyt trykk i AVF som forårsaker endring i størrelse og strømning gjennom av. Data om størrelsen på av og AVF-diameter vil bli samlet inn etter tilstrekkelig kalibrering av systemet. Dette vil bli samlet inn og forseglet før enhver intervensjon og senere tolket av en annen ekspert på området blindet for intervensjon for å sikre nøyaktighet. Denne tolken vil avgjøre om av tilfredsstiller standard- eller HAQ-kriteriene. Etterforskerne bruker for tiden et Phillips veradius-fluoroskopiutstyr. Dersom av kvalifiserer for utslettelse vil utsletting bli utført. For utslettelse av av vil enten kirurgisk ligering eller spiralembolisering brukes. Begge er etablerte gjeldende standarder for praksis. Vellykket obliterasjon vil bli definert som fullstendig forsvinning av av på gjentatt angiogram etter prosedyren. For detaljer om data som er samlet inn, se datainnsamlingsarket på slutten.

Statistisk design:

Eksempelstørrelse:

For formålet med å designe denne studien med tanke på utvalgsstørrelse, er utfallsvariabelen av interesse om fistelen modnes eller ikke, det vil si et binært utfall. Den tilhørende parameteren er den såkalte binomiale parameteren og er her betegnet som π. Prediktorvariabelen er om pasienten oppfyller HAQ-kriteriene eller ikke, det vil si også en binær variabel. Notasjonen for denne variabelen vil være X, og det vil få verdien én hvis pasienten oppfyller HAQ-kriteriene og verdien null hvis pasienten ikke oppfyller HAQ-kriteriene. Gitt denne notasjonen, vil π bli videre definert som π0 for de pasientene som ikke oppfyller kriteriene, og π1 for de som gjør det.

I statistiske termer er forskningshypotesen H0: π1 - π0 = 0 vs H1: π1 - π0>= δ> 0. Av klinisk interesse er det å konkludere med H1 hvis δ er minst lik 0,20, dvs. at sannsynligheten for at fistelen vil modne er minst 20 % større for de som oppfyller HAQ-kriteriene enn for de som ikke oppfyller det.

Med forskningshypotesen innrammet som sådan, blir prøvestørrelsesberegningen en av å estimere en binomial parameter, dvs.

n = 4(1-πi)πi/M i annen, hvor M her er lik 0,05. For varierende verdier av πi, maksimeres n for πi lik 0,5. Ved et slikt maksimum er n lik 25, det vil si at det kreves 25 pasienter av hver type (de som møter og de som ikke oppfyller HAQ-kriteriene).

Statistisk analyse I henhold til ovenstående beskrivelse av den statistiske utformingen av prosjektet, vil analysene innebære en test mellom to binomiale proporsjoner. Fishers Exact-test ville bli utført og med en størrelse α = 0,05. Ytterligere analyser vil også bli utført for å undersøke den nøyaktige sammenhengen mellom størrelsen på den aksessoriske venen og sannsynligheten for at fistelen modnes. Dette vil være en logistisk regresjonsanalyse med gjentatte kovariater og vil bli analysert med generaliserte estimeringsligninger (GEE).