Kryteria próby obliteracji żył dodatkowych. (CAVO)

Dysfunkcja dostępu naczyniowego do hemodializy (HD) jest ogromnym problemem klinicznym, który powoduje znaczną chorobowość wśród pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD), powodując poważne obciążenie ekonomiczne każdego systemu opieki zdrowotnej. Natywna przetoka tętniczo-żylna (AVF) jest preferowaną formą stałego dostępu dializacyjnego, ponieważ wiąże się z najlepszymi wynikami odległymi w porównaniu z innymi formami dostępu dializacyjnego. Pomimo korzyści klinicznych, wielu pacjentów z HD nie ma AVF, ponieważ istnieje dostęp do dializy. Jedną z przyczyn niskich wskaźników AVF jest wczesna niewydolność przetoki (EFF). EFF definiuje się jako AVF, który nigdy nie rozwija się odpowiednio do dializy (brak dojrzewania) lub który zawodzi w ciągu 3 miesięcy od rozpoczęcia dializy. Odpowiedni AVF do dializy zgodnie z wytycznymi Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI) to taki, który a) ma przepływ większy niż 600 ml/min, b) ma średnicę 0,6 cm lub większą oraz c) jest w przybliżeniu nie głębszy niż 0,6 cm od powierzchni skóry. Między 23% -46% nowo skonstruowanych AVF ma problemy z wczesną awarią, co skutkuje fatalną roczną drożnością na poziomie 60-65%.

Aby opracować strategię zapobiegania EFF, należy zrozumieć fizjologię dojrzewania przetoki. Utworzenie AVF prowadzi do natychmiastowego zwiększenia przepływu przez żyłę z powodu utworzonego gradientu ciśnienia. Ten wzrost przepływu prowadzi do zwiększenia naprężenia ścinającego ścianki, które jest określone matematycznie wzorem 4ηQ/πr3, gdzie η to lepkość krwi, Q to przepływ krwi, a r to promień naczynia. Naprężenie ścinające jest zatem wprost proporcjonalne do przepływu krwi, a odwrotnie proporcjonalne do średnicy naczynia. Po utworzeniu AVF wzrost naprężenia ścinającego, w którym pośredniczy przepływ, jest łagodzony przez rozszerzenie naczyń przez mediatory biologiczne. W konsekwencji naprężenie ścinające zostaje przywrócone do poziomu sprzed zespolenia, co prowadzi do rozszerzenia naczynia. Wydaje się, że ta pozytywna przebudowa żyły prowadząca do dojrzewania AVF jest zależna raczej od wzrostu przepływu krwi niż wzrostu ciśnienia. Każda patologia wpływająca na przepływ krwi przez nowo skonstruowany AVF może zatem prowadzić do niedojrzałości.

Dwie najważniejsze przyczyny EFF podatne na interwencję to zwężenie w dowolnym miejscu obwodu i/lub obecność żył dodatkowych. Podczas gdy rozwój zwężenia jest patologiczny, a obecność żyły dodatkowej (av) naturalna, oba prowadzą do zmniejszenia przepływu krwi przez główny obwód AVF, co może być odpowiedzialne za niedojrzałość. Zajęcie się tymi dwoma podmiotami w odpowiednim czasie może doprowadzić do uratowania wielu AVF, które w przeciwnym razie zostałyby porzucone. Chociaż leczenie zwężenia jest dobrze ugruntowane i ma stosunkowo jasne wytyczne, w leczeniu av brakuje jasnego podejścia naukowego. Anegdotycznie zalecano, aby każdy av o średnicy większej niż 25% średnicy AVF był brany pod uwagę do podwiązania. Sugeruje się również, aby znaczenie av można było ustalić, oceniając przepływ kontrastu przez av podczas angiogramu lub oceniając powiększenie AVF po ręcznym zamknięciu av podczas zabiegu. Te obecne zalecenia są bardzo subiektywne i żadne z nich nie zostało dotychczas odpowiednio zbadane, co doprowadziło do poważnej debaty na temat tego, kiedy zatrzeć av. Naukowe podejście do obliteracji av jest niezbędne, aby uniknąć niepotrzebnej procedury, która może być nawet szkodliwa. Również zatarcie nieistotnego av i oczekiwanie na dojrzałość AVF może spowodować opóźnienie w podjęciu ostatecznej decyzji dla pacjenta. Tacy pacjenci mogą mieć inne czynniki niż av jako przyczynę EFF. I odwrotnie, niezatarcie znaczącej av może również opóźnić użycie AVF do dializy, powodując EFF. W niedawnym badaniu naukowcy zalecili hemodializy kryteria kwantyfikacji przepływu tętniczo-żylnego (HAQ) dla obliteracji żył dodatkowych opisane poniżej:

1. 60% lub więcej średnicy głównego AVF
2. 50% średnicy AVF z co najmniej jeszcze jedną av>40% średnicy.
3. 50% średnicy i dzieli się na gałęzie tej samej wielkości.
4. av prawdopodobnie koliduje z kaniulacją podczas badania fizykalnego.
5. >30% średnicy i związane ze zwężeniem w miejscu pochodzenia.

Kryteria HAQ dotyczące obliteracji av opierają się na modelach obliczeniowej dynamiki przepływu (CFD) AVF utworzonych przy użyciu oprogramowania CFD 2D. Kryterium to nie zostało przetestowane w badaniach klinicznych, a jego użyteczność kliniczna nie została do tej pory ustalona. Celem tego kontrolowanego, zaślepionego, prospektywnego badania jest ocena przydatności klinicznej kryteriów HAQ w porównaniu z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi obliteracji av.

Konkretny cel:

Celem tego kontrolowanego, zaślepionego, prospektywnego badania jest ocena przydatności klinicznej kryteriów HAQ w porównaniu z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi obliteracji av.

Metoda i materiały:

Projekt badania: Badanie będzie ślepą, kontrolowaną i prospektywną próbą w jednym ośrodku. Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie ze standardami etycznymi King Faisal Specialist Hospital & Research Center (KFSHRC) dotyczącymi eksperymentów na ludziach oraz zgodnie z deklaracją helsińską.

Uczestnicy: Badanie zostanie przeprowadzone na oddziale Nefrologii Interwencyjnej w KFSHRC, Rijad, Arabia Saudyjska. Wszyscy dorośli pacjenci (w wieku >18 lat) ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD) lub przewlekłą chorobą nerek (CKD) z szacowanym współczynnikiem przesączania kłębuszkowego poniżej 10 zbliżającym się do ESRD, u których utworzono AVF i nie osiągnęli wystarczającej dojrzałości, aby można ich było zastosować do dializy 6 tygodni po operacji będą kwalifikować się do rozpatrzenia.

Projekt: Wszyscy uczestnicy z EFF są obecnie oceniani pod kątem przyczyny EFF jako standardu praktyki w KFSHRC. Pacjenci, którzy wyrażą zgodę na udział poprzez wyrażenie świadomej zgody, zostaną poddani tej samej rutynowej ocenie EFF. Jak wspomniano wcześniej, zwężenie w dowolnym miejscu obwodu AVF i obecność av to 2 najczęstsze przyczyny EFF. Pacjenci, u których zwężenie jest jedyną przyczyną EFF, zostaną wykluczeni z badania. Wśród kwalifikujących się pacjentów, u których av jest jedyną przyczyną EFF, zostaną bezpośrednio poddani obliteracji av. Przed i po każdym zatarciu av zostanie przeprowadzona ocena av w celu ustalenia, czy spełnia on aktualne zalecenia lub kryteria HAQ oraz aby ocenić wpływ zatarcia na przepływy dostępu, jak pokazano w arkuszu gromadzenia danych. Dane dotyczące av zostaną zinterpretowane przez innego eksperta, który nie ma możliwości zbadania szczegółów (innych niż operator) po zabiegu, aby zapewnić dokładność. Pacjenci, u których obecne są zarówno av, jak i zwężenie, zostaną najpierw poddani angioplastyce obszaru zwężenia. Pacjenci ci zostaną sprowadzeni ponownie 4 tygodnie po interwencji w celu ponownej oceny dojrzewania AVF przez personel, który nie zna szczegółów interwencji. av będzie zarządzany, jeśli zostanie to wskazane w tym czasie. Pacjenci, którzy przejdą obliterację av, zostaną ponownie ocenieni za 4 tygodnie pod kątem dojrzewania AVF przez personel, który nie zna szczegółów interwencji. Pacjenci, u których w badaniu klinicznym uważa się, że mają dojrzałą AVF, zostaną zaplanowani na kaniulację. Ostateczna dojrzałość zostanie zdefiniowana jako AVF, który przechodzi 3 kolejne udane zabiegi HD przy użyciu AVF. Zmierzone zostaną również przepływy dostępu. Badania przepływu dostępu za pomocą techniki rozcieńczania ultradźwiękami można wykonać podczas jednej z trzech pierwszych sesji terapeutycznych. Przyjętą metodą oceny przepływów krwi dostępowej jest technika rozcieńczania ultradźwiękami. Pacjenci z dojrzałym AVF po interwencjach będą obserwowani przez 6 miesięcy z comiesięczną oceną przepływu dostępów i badaniem przedmiotowym w celu oceny pierwotnej i wtórnej drożności. Obserwację można przedłużyć do kolejnych 18 miesięcy w celu oceny długoterminowej drożności, ale w tym czasie zarządzanie dostępem i nadzór będą zgodne z praktyką lokalnego ośrodka.

Szczegóły proceduralne:

Angiogramy pod fluoroskopią będą wykonywane jako standardowa praktyka w takich procedurach. Aby ocenić zwężenie zespolenia tętniczo-żylnego, zamiast angiografii refluksowej, która jest dokładniejsza w ocenie śr. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi praktyki, do AVF wstrzykuje się środek kontrastowy i jeśli av jest obecny, ocenia się go subiektywnie bez żadnego pomiaru, a jeśli uważa się, że jest istotny, podwiązuje się. Ale w tym badaniu badacze wykonają pomiary av, jak również AVF, co jest jedynym dodatkowym krokiem w stosunku do standardowego postępowania. W przypadku obecności av, uniknie się umieszczania osłony poniżej początku av, ponieważ powodują czynnościowe zwężenie w dół prowadzące do nieznacznego wysokiego ciśnienia w AVF, powodując zmianę wielkości i przepływu przez av. Dane o wielkości średnicy av i AVF zostaną zebrane po odpowiedniej kalibracji systemu. Zostanie to zebrane i zapieczętowane przed jakąkolwiek interwencją, a później zinterpretowane przez innego eksperta w tej dziedzinie, który nie zna interwencji, aby zapewnić dokładność. Ten tłumacz określi, czy av spełnia kryteria Standard lub HAQ. Badacze używają obecnie sprzętu do fluoroskopii Phillips veradius. Jeśli av kwalifikuje się do obliteracji, to obliteracja zostanie przeprowadzona. W celu obliteracji av stosuje się podwiązanie chirurgiczne lub embolizację cewką. Oba są ustalonymi aktualnymi standardami postępowania. Pomyślna obliteracja zostanie zdefiniowana jako całkowity zanik av na powtórnym angiogramie po zabiegu. Szczegółowe informacje na temat zebranych danych można znaleźć w arkuszu gromadzenia danych na końcu.

Projekt statystyczny:

Wielkość próbki:

Dla celów zaprojektowania tego badania pod względem wielkości próby, interesującą zmienną wynikową jest to, czy przetoka dojrzeje, czy nie, tj. wynik binarny. Powiązany parametr jest tak zwanym parametrem dwumianowym i jest tutaj oznaczony jako π. Zmienną predykcyjną jest to, czy pacjent spełnia kryteria HAQ, czyli również zmienną binarną. Notacją dla tej zmiennej będzie X, która przyjmie wartość jeden, jeśli pacjent spełnia kryteria HAQ i wartość zero, jeśli pacjent nie spełnia kryteriów HAQ. Biorąc pod uwagę ten zapis, π będzie dalej definiowane jako π0 dla tych pacjentów, którzy nie spełniają kryteriów, oraz π1 dla tych, którzy je spełniają.

W ujęciu statystycznym hipotezą badawczą jest H0: π1 - π0 = 0 vs H1: π1 - π0>= δ> 0. Klinicznie interesujące jest wyciągnięcie wniosku H1, jeśli δ jest co najmniej równe 0,20, tj. prawdopodobieństwo, że przetoka dojrzałość jest co najmniej o 20% większa dla tych, którzy spełniają kryteria HAQ, niż dla tych, którzy ich nie spełniają.

Przy tak sformułowanej hipotezie badawczej obliczenie wielkości próby staje się obliczeniem oszacowania parametru dwumianowego, tj.

n = 4(1-πi)πi/M kwadrat, gdzie tutaj M wynosi 0,05. Dla zmiennych wartości πi n jest maksymalizowane dla πi równego 0,5. Przy takim maksimum n równa się 25, czyli potrzebnych byłoby 25 pacjentów każdego typu (spełniających i niespełniających kryteriów HAQ).

Analiza statystyczna Zgodnie z powyższym opisem projektu statystycznego projektu, analizy będą obejmowały test między dwiema proporcjami dwumianowymi. Zostanie przeprowadzony dokładny test Fishera z wielkością α = 0,05. Przeprowadzone zostaną również dodatkowe analizy w celu ustalenia dokładnej zależności między wielkością żyły dodatkowej a prawdopodobieństwem dojrzewania przetoki. Byłaby to analiza regresji logistycznej z powtarzającymi się współzmiennymi i zostanie przeanalizowana za pomocą uogólnionych równań szacowania (GEE).