Kriterien für den Versuch zur Obliteration der akzessorischen Vene. (CAVO)

Die Dysfunktion des Gefäßzugangs bei der Hämodialyse (HD) ist ein enormes klinisches Problem, das zu einer erheblichen Morbidität bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD) führt und eine schwere wirtschaftliche Belastung für jedes Gesundheitssystem darstellt. Die native arteriovenöse Fistel (AVF) ist die bevorzugte Form des permanenten Dialysezugangs, da sie im Vergleich zu anderen Formen des Dialysezugangs mit dem besten Langzeitergebnis verbunden ist. Trotz der klinischen Vorteile haben viele HD-Patienten keinen AVF als Zugang zur Dialyse. Einer der Gründe für niedrige AVF-Raten ist das frühe Fistelversagen (EFF). EFF ist definiert als ein AVF, das sich nie adäquat für die Dialyse entwickelt (Mangel an Reifung) oder das innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Dialyse versagt. Ein adäquater AVF für die Dialyse gemäß den Richtlinien der Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI) ist derjenige, der a) einen Fluss von mehr als 600 ml/min hat, b) einen Durchmesser von 0,6 cm oder mehr hat und c) ungefähr nicht tiefer als 0,6 cm ist cm von der Hautoberfläche entfernt. Zwischen 23 % und 46 % der neu konstruierten AVF haben Probleme mit einem frühen Versagen, was zu einer düsteren einjährigen Durchgängigkeit von 60-65 % führt.

Um eine Strategie zur Verhinderung von EFF zu entwickeln, muss man die Physiologie der Fistelreifung verstehen. Die Schaffung eines AVF führt aufgrund des erzeugten Druckgradienten zu einer sofortigen Erhöhung des Flusses durch die Vene. Diese Erhöhung des Flusses führt zu einer Erhöhung der Wandscherspannung, die mathematisch durch die Formel 4ηQ/πr3 definiert ist, wobei η die Blutviskosität, Q der Blutfluss und r der Gefäßradius ist. Die Scherspannung ist somit direkt proportional zum Blutfluss, während sie umgekehrt proportional zum Gefäßdurchmesser ist. Nach der Bildung des AVF wird die strömungsvermittelte Erhöhung der Scherspannung durch Gefäßdilatation durch biologische Mediatoren gemildert. Folglich wird die Scherspannung auf das Niveau vor der Anastomose zurückgebracht, was zu einer Gefäßerweiterung führt. Es scheint, dass diese positive Remodellierung der Vene, die zur AVF-Reifung führt, eher von der Erhöhung des Blutflusses als von der Erhöhung des Drucks abhängt. Jede Pathologie, die den Blutfluss durch das neu konstruierte AVF beeinträchtigt, kann somit zu einem Versagen der Reifung führen.

Die zwei wichtigsten Ursachen für EFF, die einer Intervention zugänglich sind, sind Stenosen irgendwo im Kreislauf und/oder das Vorhandensein von Hilfsvenen. Während die Entwicklung einer Stenose pathologisch und das Vorhandensein einer akzessorischen Vene (av) natürlich ist, führt beides zu einer verminderten Durchblutung des Haupt-AVF-Kreislaufs, was für ein Versagen der Reifung verantwortlich sein kann. Das rechtzeitige Ansprechen dieser beiden Entitäten kann zur Rettung vieler AVF führen, die andernfalls aufgegeben worden wären. Obwohl die Behandlung von Stenosen mit relativ klaren Richtlinien gut etabliert ist, mangelt es der Behandlung von AV an einem klaren wissenschaftlichen Ansatz. Es wurde anekdotisch empfohlen, dass jedes AV mit einem Durchmesser von mehr als 25 % des AVF-Durchmessers für eine Ligation in Betracht gezogen werden sollte. Es wird auch vorgeschlagen, dass die Signifikanz eines AV durch Beurteilung des Kontrastmittelflusses durch das AV während eines Angiogramms oder durch Beurteilung der AVF-Augmentation nach manuellem Verschluss des AV während des Eingriffs festgestellt werden kann. Diese aktuellen Empfehlungen sind sehr subjektiv und bisher wurde keine ausreichend untersucht, was zu einer beträchtlichen Debatte über die Frage geführt hat, wann ein AV unkenntlich gemacht werden sollte. Ein wissenschaftlicher Ansatz zur Auslöschung von av ist unerlässlich, um ein unnötiges Verfahren zu vermeiden, das sogar schädlich sein kann. Auch das Auslöschen eines nicht signifikanten AV und das Warten auf das Ausreifen von AVF kann eine Verzögerung beim Treffen einer endgültigen Entscheidung für den Patienten verursachen. Diese Patienten können andere Faktoren als AV als Ursache für EFF haben. Umgekehrt kann das Nichtauslöschen eines signifikanten AV auch die Verwendung von AVF für die Dialyse verzögern, indem eine EFF verursacht wird. In einer kürzlich durchgeführten Studie empfahlen Forscher ein Hämodialyse-Kriterien für die Quantifizierung des arteriovenösen Flusses (HAQ) für die akzessorische Venenobliteration, die unten aufgeführt sind:

1. 60 % oder größerer Durchmesser des Haupt-AVF
2. 50 % AVF-Durchmesser mit mindestens einem weiteren AV > 40 % im Durchmesser.
3. 50 % im Durchmesser und teilt sich in Äste gleicher Größe.
4. av stört wahrscheinlich die Kanülierung bei der körperlichen Untersuchung.
5. > 30 % im Durchmesser und verbunden mit einer Stenose am Ursprungsort.

Die HAQ-Kriterien für die AV-Obliteration basieren auf Computational Flow Dynamic (CFD)-Modellen von AVF, die mit zweidimensionaler CFD-Software erstellt wurden. Dieses Kriterium wurde nicht in klinischen Studien getestet und sein klinischer Nutzen wurde bisher nicht nachgewiesen. Der Zweck dieser kontrollierten, verblindeten, prospektiven Studie besteht darin, den klinischen Nutzen der HAQ-Kriterien im Vergleich zu den aktuellen Empfehlungen zur AV-Obliteration zu bewerten.

Spezifisches Ziel:

Der Zweck dieser kontrollierten, verblindeten, prospektiven Studie besteht darin, den klinischen Nutzen der HAQ-Kriterien im Vergleich zu den aktuellen Empfehlungen zur AV-Obliteration zu bewerten.

Methode und Materialien:

Studiendesign: Die Studie wird eine verblindete, kontrollierte und prospektive Studie mit einem einzigen Zentrum sein. Die Studie wird gemäß den ethischen Standards des King Faisal Specialist Hospital & Research Centre (KFSHRC) für Versuche am Menschen und in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt.

Teilnehmer: Die Studie wird in der Abteilung für Interventionelle Nephrologie am KFSHRC, Riad, Saudi-Arabien, durchgeführt. Alle erwachsenen Patienten (Alter > 18 Jahre) mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD) oder chronischer Nierenerkrankung (CKD) mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate von weniger als 10, die sich der ESRD nähert, bei denen ein AVF erstellt wurde und das noch nicht ausgereift genug ist, um für die Dialyse verwendet zu werden 6 Wochen nach der Operation werden berücksichtigt.

Design: Alle Teilnehmer mit EFF werden derzeit aufgrund von EFF als Standard der Praxis bei KFSHRC evaluiert. Patienten, die der Teilnahme zustimmen, indem sie ihre Einverständniserklärung abgeben, werden der gleichen Routineuntersuchung für EFF unterzogen. Wie bereits erwähnt, sind Stenose irgendwo im AVF-Kreislauf und das Vorhandensein von AV die zwei häufigsten Ursachen für EFF. Patienten, bei denen eine Stenose die einzige Ursache für EFF ist, werden von der Studie ausgeschlossen. Unter geeigneten Patienten, bei denen AV die einzige Ursache für EFF ist, wird eine AV-Obliteration direkt durchgeführt. Vor und nach jeder AV-Auslöschung wird eine Bewertung von AV durchgeführt, um festzustellen, ob es die aktuellen Empfehlungen oder die HAQ-Kriterien erfüllt, und um die Auswirkung der Auslöschung auf die Zugriffsströme zu bewerten, wie im Datenerfassungsblatt gezeigt. Daten zu v werden von einem anderen Experten interpretiert, der nach dem Verfahren für die Studiendetails (außer dem Bediener) verblindet ist, um die Genauigkeit sicherzustellen. Diejenigen Patienten, bei denen sowohl ein AV als auch eine Stenose vorhanden sind, werden zuerst einer Angioplastie des stenotischen Bereichs unterzogen. Diese Patienten werden 4 Wochen nach der Intervention zur erneuten Beurteilung der AVF-Reifung durch Personal, das gegenüber Interventionsdetails blind ist, zurückgebracht. av wird verwaltet, wenn dies zu diesem Zeitpunkt angegeben ist. Patienten, die sich einer AV-Obliteration unterziehen, werden in 4 Wochen erneut auf AVF-Reifung durch Personal untersucht, das gegenüber Interventionsdetails blind ist. Bei Patienten, bei denen bei der klinischen Untersuchung angenommen wird, dass sie eine reife AVF haben, wird eine Kanülierung vorgesehen. Die Endreife wird als ein AVF definiert, das 3 aufeinanderfolgenden erfolgreichen Huntington-Behandlungen unter Verwendung des AVF unterzogen wird. Auch die Zugriffsströme werden gemessen. Die Untersuchungen des Zugangsflusses unter Verwendung der Ultraschallverdünnungstechnik können in jeder der ersten drei Behandlungssitzungen durchgeführt werden. Die Ultraschallverdünnungstechnik ist eine anerkannte Methode zur Beurteilung des Zugangsblutflusses. Patienten mit reifer AVF nach Eingriffen werden 6 Monate lang mit monatlicher Bewertung mit Zugangsflüssen und körperlicher Untersuchung zur Beurteilung der primären und sekundären Durchgängigkeit nachbeobachtet. Das Follow-up kann auf weitere 18 Monate verlängert werden, um die langfristige Durchgängigkeit zu beurteilen, aber während dieser Zeit erfolgen Zugangsverwaltung und Überwachung gemäß der Praxis des lokalen Zentrums.

Verfahrensdetails:

Angiogramme unter Fluoroskopie werden bei solchen Verfahren als Standardpraxis durchgeführt. Um eine arteriovenöse Anastamosestenose zu beurteilen, werden Arteriogramme anstelle einer Refluxangiographie erstellt, die bei der Beurteilung von av genauer ist. Als Teil der aktuellen Leitlinien für die Praxis wird ein Kontrastmittelstoß in das AVF injiziert und wenn ein AV vorhanden ist, wird es subjektiv ohne jede Messung beurteilt und wenn es als signifikant angesehen wird, wird es ligiert. Aber in dieser Studie nehmen die Ermittler Messungen sowohl des av als auch des avf vor, was der einzige zusätzliche Schritt von der Standardbehandlung ist. Im Falle eines av-Vorhandenseins wird eine stromabwärts gelegene Schleusenplatzierung vom Ursprung des av so weit wie möglich vermieden verursachen eine funktionelle nachgeschaltete Stenose, die zu leicht erhöhtem Druck in der AVF führt, was zu einer Veränderung der Größe und des Flusses durch die AV führt. Daten über die Größe von av und den AVF-Durchmesser werden nach angemessener Kalibrierung des Systems gesammelt. Dies wird vor jedem Eingriff gesammelt und versiegelt und später von einem anderen Experten auf dem Gebiet interpretiert, der für den Eingriff blind ist, um die Genauigkeit zu gewährleisten. Dieser Dolmetscher bestimmt, ob das AV die Standard- oder HAQ-Kriterien erfüllt. Die Ermittler verwenden derzeit ein Veradius-Fluoroskopiegerät von Phillips. Wenn das AV für eine Auslöschung qualifiziert ist, wird eine Auslöschung durchgeführt. Zur Obliteration von AV wird entweder die chirurgische Ligatur oder die Coil-Embolisation verwendet. Beides sind etablierte aktuelle Standards der Praxis. Eine erfolgreiche Obliteration wird als vollständiges Verschwinden von av auf einem wiederholten Angiogramm nach dem Eingriff definiert. Einzelheiten zu den erhobenen Daten entnehmen Sie bitte dem Datenerhebungsblatt am Ende.

Statistisches Design:

Probengröße:

Für die Zwecke der Gestaltung dieser Studie in Bezug auf die Stichprobengröße ist die interessierende Ergebnisvariable, ob die Fistel reift oder nicht, d. h. ein binäres Ergebnis. Der zugehörige Parameter ist der sogenannte Binomialparameter und wird hier mit π bezeichnet. Die Prädiktorvariable ist, ob der Patient die HAQ-Kriterien erfüllt oder nicht, also auch eine binäre Variable. Die Notation für diese Variable ist X, und sie nimmt den Wert Eins an, wenn der Patient die HAQ-Kriterien erfüllt, und den Wert Null, wenn der Patient die HAQ-Kriterien nicht erfüllt. Bei dieser Notation wird π weiter definiert als π0 für diejenigen Patienten, die die Kriterien nicht erfüllen, und π1 für diejenigen, die dies tun.

Statistisch gesehen lautet die Forschungshypothese H0: π1 - π0 = 0 vs. H1: π1 - π0>= δ> 0. Von klinischem Interesse ist es, auf H1 zu schließen, wenn δ mindestens gleich 0,20 ist, d.h. dass die Wahrscheinlichkeit, dass die Fistel fällig wird, ist für diejenigen, die die HAQ-Kriterien erfüllen, mindestens 20 % höher als für diejenigen, die sie nicht erfüllen.

Mit der so formulierten Forschungshypothese wird die Berechnung der Stichprobengröße zur Schätzung eines binomialen Parameters, d.h.

n = 4(1-πi)πi/M zum Quadrat, wobei hier M gleich 0,05 ist. Für variierende Werte von πi wird n für πi gleich 0,5 maximiert. Bei einem solchen Maximum ist n gleich 25, d. h. es wären 25 Patienten von jedem Typ erforderlich (diejenigen, die die HAQ-Kriterien erfüllen und diejenigen, die die HAQ-Kriterien nicht erfüllen).

Statistische Analyse Gemäß der obigen Beschreibung des statistischen Designs des Projekts umfassen die Analysen einen Test zwischen zwei binomialen Anteilen. Fisher's Exact Test würde durchgeführt und mit einer Größe α = 0,05. Darüber hinaus werden weitere Analysen durchgeführt, um den genauen Zusammenhang zwischen der Größe der akzessorischen Vene und der Wahrscheinlichkeit der Fistelreifung zu untersuchen. Dies wäre eine logistische Regressionsanalyse mit wiederholten Kovariaten und wird mit verallgemeinerten Schätzungsgleichungen (GEE) analysiert.