Lisälaskimon obliteraatiotutkimuksen kriteerit. (CAVO)

Hemodialyysin (HD) verisuonten käyttöhäiriö on valtava kliininen ongelma, joka johtaa merkittävään sairastumiseen loppuvaiheen munuaistaudin (ESRD) potilaiden keskuudessa, mikä aiheuttaa vakavan taloudellisen taakan mille tahansa terveydenhuoltojärjestelmälle. Natiivi arteriovenoosinen fisteli (AVF) on suositeltavin pysyvä dialyysin muoto, koska se liittyy parhaaseen pitkäaikaiseen lopputulokseen verrattuna muihin dialyysimuotoihin. Kliinisistä eduista huolimatta monilla HD-potilailla ei ole AVF:tä, koska heillä on pääsy dialyysihoitoon. Yksi syistä alhaisiin AVF-määriin on varhainen fistelivika (EFF). EFF määritellään AVF:ksi, joka ei koskaan kehity riittävästi dialyysihoitoa varten (epäonnistunut kypsyminen) tai joka epäonnistuu 3 kuukauden kuluessa dialyysin aloittamisesta. Dialyysitulosten laatualoitteen (DOQI) ohjeiden mukaan riittävä AVF dialyysihoitoon on se, jonka a) virtaus on yli 600 ml/min, b) jonka halkaisija on 0,6 cm tai suurempi ja c) ei ole noin syvempi kuin 0,6 cm ihon pinnasta. 23–46 %:lla äskettäin rakennetuista AVF:istä on ongelmia varhaisessa epäonnistumisessa, mikä johtaa surkeaan 60–65 %:n vuoden avoimuuteen.

Strategian laatimiseksi EFF:n ehkäisemiseksi on ymmärrettävä fistelin kypsymisen fysiologia. AVF:n luominen johtaa välittömään suonen läpivirtauksen lisääntymiseen luodun painegradientin vuoksi. Tämä virtauksen lisääntyminen johtaa seinämän leikkausjännityksen lisääntymiseen, joka määritellään matemaattisesti kaavalla 4ηQ/πr3, jossa η on veren viskositeetti, Q on veren virtaus ja r on suonen säde. Leikkausjännitys on siten suoraan verrannollinen verenvirtaukseen, kun taas kääntäen verrannollinen suonen halkaisijaan. AVF:n luomisen jälkeen virtausvälitteistä leikkausjännityksen kasvua lieventää suonen laajentuminen biologisten välittäjien kautta. Tämän seurauksena leikkausjännitys palautetaan anastomoosia edeltävälle tasolle, mikä johtaa verisuonten laajentumiseen. Näyttää siltä, ​​että tämä suonen positiivinen uudelleenmuotoilu, joka johtaa AVF:n kypsymiseen, riippuu verenvirtauksen lisääntymisestä ennemminkin kuin paineen noususta. Mikä tahansa patologia, joka vaikuttaa verenkiertoon äskettäin rakennetun AVF:n läpi, voi siten johtaa kypsymisen epäonnistumiseen.

Kaksi tärkeintä syytä sille, miksi EFF voi toimia, ovat ahtauma missä tahansa verenkierrossa ja/tai lisälaskimojen esiintyminen. Vaikka ahtauman kehittyminen on patologista ja lisälaskimoiden (av) esiintyminen luonnollista, molemmat johtavat verenvirtauksen heikkenemiseen AVF-pääpiirin läpi, mikä saattaa olla syynä kypsymisen epäonnistumiseen. Näihin kahteen kokonaisuuteen puuttuminen oikea-aikaisesti voi johtaa monien AVF:iden pelastamiseen, jotka muuten olisivat hylätty. Vaikka ahtauman hoito on vakiintunutta suhteellisen selkein ohjein, av:n hoidosta puuttuu selkeä tieteellinen lähestymistapa. On anekdoottisesti suositeltu, että mikä tahansa av, jonka halkaisija on suurempi kuin 25 % AVF:n halkaisijasta, tulisi harkita ligaatiota. On myös ehdotettu, että av:n merkitys voidaan varmistaa arvioimalla kontrastin virtausta av:n läpi angiogrammin aikana tai arvioimalla AVF:n lisääntymistä sen jälkeen, kun av on suljettu manuaalisesti toimenpiteen aikana. Nämä nykyiset suositukset ovat hyvin subjektiivisia, eikä niitä ole tähän mennessä tutkittu riittävästi, mikä on johtanut huomattavaan keskusteluun siitä, milloin av. Tieteellinen lähestymistapa av:n poistamiseen on välttämätön tarpeettomien toimenpiteiden välttämiseksi, jotka voivat olla jopa haitallisia. Myös merkityksettömän av:n poistaminen ja AVF:n kypsymisen odottaminen voi viivästyttää potilaalle lopullisen päätöksen tekemistä. Näillä potilailla voi olla muita tekijöitä, jotka eivät av ole EFF:n syy. Kääntäen, merkittävän av:n poistaminen voi myös viivyttää AVF:n käyttöä dialyysissä aiheuttamalla EFF:n. Äskettäisessä tutkimuksessa tutkijat suosittelivat hemodialyysin arteriovenoosisen virtauksen kvantifiointihalkaisijan (HAQ) kriteerejä lisälaskimon obliteraatiolle, jotka on kirjoitettu alla:

1. 60 % tai suurempi halkaisija pää-AVF:stä
2. 50 % AVF:n halkaisija ja vähintään yksi av > 40 % halkaisijaltaan.
3. 50 % halkaisijaltaan ja jakautuu samankokoisiin oksiin.
4. todennäköisesti häiritsee kanylointia fyysisessä tarkastuksessa.
5. > 30 % halkaisijaltaan ja liittyy stenoosiin alkuperäpaikassa.

Av-hävittämisen HAQ-kriteerit perustuvat AVF:n laskennallisiin virtausdynaamisiin (CFD) malleihin, jotka on luotu käyttämällä 2-ulotteista CFD-ohjelmistoa. Tätä kriteeriä ei ole testattu kliinisissä tutkimuksissa, eikä sen kliinistä käyttökelpoisuutta ole toistaiseksi vahvistettu. Tämän kontrolloidun, sokkoutetun, prospektiivisen tutkimuksen tarkoituksena on arvioida HAQ-kriteerien kliinistä käyttökelpoisuutta verrattuna nykyisiin av-obliteraatiosuosituksiin.

Erityinen tavoite:

Tämän kontrolloidun, sokkoutetun, prospektiivisen tutkimuksen tarkoituksena on arvioida HAQ-kriteerien kliinistä käyttökelpoisuutta verrattuna nykyisiin av-obliteraatiosuosituksiin.

Menetelmä ja materiaalit:

Kokeilusuunnittelu: Tutkimus on yhden keskuksen sokkoutettu, kontrolloitu ja tulevaisuudentutkimus. Tutkimus suoritetaan King Faisal Specialist Hospital & Research Centerin (KFSHRC) ihmiskokeilun eettisten standardien ja Helsingin julistuksen mukaisesti.

Osallistujat: Tutkimus suoritetaan Intervention Nephrology -osastolla KFSHRC:ssä, Riadissa, Saudi-Arabiassa. Kaikki aikuispotilaat (ikä> 18-vuotiaat), joilla on loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD) tai krooninen munuaissairaus (CKD), joiden arvioitu glomerulussuodatusnopeus on alle 10 lähestymässä loppuvaiheen munuaistautia ja joille on luotu AVF ja jotka eivät ole kypsyneet tarpeeksi dialyysihoitoon 6 viikkoa leikkauksen jälkeen otetaan huomioon.

Suunnittelu: Kaikki osallistujat, joilla on EFF, arvioidaan tällä hetkellä EFF:n syyksi KFSHRC:n käytännön standardiksi. Potilaat, jotka suostuvat osallistumaan antamalla tietoisen suostumuksen, käyvät läpi saman rutiiniarvioinnin EFF:n osalta. Kuten aiemmin mainittiin, ahtauma missä tahansa AVF-piirissä ja av:n esiintyminen ovat EFF:n kaksi yleisintä syytä. Potilaat, joilla ahtauma on EFF:n ainoa syy, suljetaan pois tutkimuksesta. Soveltuvien potilaiden joukossa, joilla av on ainoa EFF:n syy, suoritetaan suoraan av-häviö. Ennen ja jälkeen av:n poistamisen arviointi tehdään sen varmistamiseksi, täyttääkö se nykyisen suosituksen tai HAQ-kriteerit ja jotta voidaan arvioida poistamisen vaikutus pääsyvirtoihin tiedonkeruulomakkeen mukaisesti. Av:n tiedot tulkitsee toinen asiantuntija, joka on sokeutunut tutkimaan yksityiskohtia (muu kuin käyttäjä) toimenpiteen jälkeen tarkkuuden varmistamiseksi. Potilaille, joilla on sekä av että ahtauma, tehdään ensin stenoosialueen angioplastia. Nämä potilaat tuodaan takaisin 4 viikkoa toimenpiteen jälkeen AVF:n kypsymisen uudelleenarviointia varten. Henkilökunta, joka on sokeutunut toimenpiteen yksityiskohtiin. av hallinnoidaan, jos tuolloin ilmoitetaan. Potilaat, joille tehdään av-obliteraatio, arvioivat 4 viikon kuluttua uudelleen AVF:n kypsymisen. Henkilökunta, joka on sokeutunut toimenpiteiden yksityiskohtiin. Potilaat, joilla uskotaan olevan kypsä AVF kliinisessä tutkimuksessa, määrätään kanylointiin. Lopullinen kypsyys määritellään AVF:ksi, joka käy läpi 3 peräkkäistä onnistunutta HD-hoitoa AVF:llä. Myös pääsyvirrat mitataan. Pääsyvirtaustutkimukset ultraäänilaimennustekniikalla voidaan tehdä jommallakummalla kolmesta ensimmäisestä hoitokerrasta. Ultraäänilaimennustekniikka on hyväksytty menetelmä pääsyveren virtausten arvioimiseen. Potilaita, joilla on kypsä AVF interventioiden jälkeen, seurataan 6 kuukauden ajan kuukausittaisella arvioinnilla, johon kuuluu pääsyvirrat ja fyysinen tutkimus primaarisen ja toissijaisen läpinäkyvyyden arvioimiseksi. Seuranta voidaan pidentää vielä 18 kuukauteen pitkän aikavälin avoimuuden arvioimiseksi, mutta sinä aikana pääsynhallinta ja valvonta tapahtuu paikalliskeskuksen käytännön mukaisesti.

Menettelyn yksityiskohdat:

Fluoroskopiassa tehdyt angiogrammit tehdään tavallisena käytäntönä tällaisissa toimenpiteissä. Valtiolaskimon anastamoosistenoosin arvioimiseksi tehdään arteriogrammit mieluummin kuin refluksiangiogrammi, joka on tarkempi arvioitaessa av. Osana nykyisiä harjoitteluohjeita injektoidaan varjoainetta AVF:ään ja jos av on läsnä, se arvioidaan subjektiivisesti ilman mittausta ja jos sen katsotaan olevan merkittävää, se ligoidaan. Mutta tässä tutkimuksessa tutkijat mittaavat av:n sekä AVF:n, joka on ainoa lisäaskel hoitostandardista. Jos av:ta esiintyy, tupen sijoittamista av:n alkuperästä myötävirtaan vältetään, koska tämä saattaa aiheuttaa toiminnallista alavirran ahtautta, mikä johtaa hieman korkeaan paineeseen AVF:ssä, mikä muuttaa kokoa ja virtausta av. Tiedot av- ja AVF-halkaisijan koosta kerätään järjestelmän riittävän kalibroinnin jälkeen. Tämä kerätään ja sinetöidään ennen toimenpiteitä, ja myöhemmin toinen alan asiantuntija, joka on sokeutunut puuttumaan asiaan, tulkitsee sen tarkkuuden varmistamiseksi. Tämä tulkki määrittää, täyttääkö av Standard- tai HAQ-kriteerit. Tutkijat käyttävät tällä hetkellä Phillips veradius -fluoroskopialaitetta. Jos av täyttää poistovaatimukset, suoritetaan poistaminen. Av:n poistamiseen käytetään joko kirurgista ligaatiota tai kierukkaembolisaatiota. Molemmat ovat vakiintuneita nykyisiä käytäntöjä. Onnistunut obliteraatio määritellään av:n täydelliseksi häviämiseksi toistetussa angiogrammissa toimenpiteen jälkeen. Katso tarkemmat tiedot kerätyistä tiedoista lopussa olevasta tiedonkeruulomakkeesta.

Tilastollinen suunnittelu:

Otoskoko:

Tämän tutkimuksen suunnittelua varten otoskoon suhteen kiinnostava tulosmuuttuja on se, kypsyykö fisteli vai ei, eli binääritulos. Siihen liittyvä parametri on ns. binomiaalinen parametri, ja sitä merkitään tässä π:llä. Ennustava muuttuja on, täyttääkö potilas HAQ-kriteerit vai ei, eli myös binäärimuuttuja. Tämän muuttujan merkintä on X, ja se saa arvon yksi, jos potilas täyttää HAQ-kriteerit ja arvon nolla, jos potilas ei täytä HAQ-kriteerejä. Tämän merkinnän perusteella π määritellään edelleen arvoksi π0 niille potilaille, jotka eivät täytä kriteerejä, ja π1:ksi niille, jotka täyttävät.

Tilastollisesti tutkimushypoteesi on H0: π1 - π0 = 0 vs H1: π1 - π0>= δ> 0. Kliinisesti kiinnostavaa on päätellä H1, jos δ on vähintään yhtä suuri kuin 0,20, eli todennäköisyys, että fisteli HAQ-kriteerit täyttäville on vähintään 20 % suurempi kuin niille, jotka eivät täytä sitä.

Kun tutkimushypoteesi on muotoiltu sellaiseksi, otoskoon laskennasta tulee binomiparametrin estimointi, ts.

n = 4(1-πi)πi/M neliö, missä tässä M on 0,05. Vaihteleville πi:n arvoille n maksimoidaan πi:lle yhtä suureksi kuin 0,5. Tällaisella maksimiarvolla n on 25, eli kustakin tyypistä tarvittaisiin 25 potilasta (jotka täyttävät ja jotka eivät täytä HAQ-kriteerit).

Tilastollinen analyysi Edellä olevan projektin tilastollisen suunnittelun kuvauksen mukaan analyysit sisältävät kahden binomiaalisen osuuden välisen testin. Fisher's Exact -testi suoritettaisiin ja koolla α = 0,05. Lisäanalyysejä tehdään myös lisälaskimon koon ja fistelin kypsymisen todennäköisyyden välisen tarkan suhteen selvittämiseksi. Tämä olisi logistinen regressioanalyysi toistuvilla kovariaatteilla, ja se analysoidaan yleisillä estimointiyhtälöillä (GEE).