계획되지 않은 만성 투석 시작의 옵션으로서 복막 투석

1. 배경:

   만성 신장 질환(CKD)은 전 세계 공중 보건의 문제입니다. 미국(USA)의 데이터에 따르면 신대체 요법(RRT)을 받는 환자 수가 꾸준히 증가하고 있습니다. 브라질 신장학회(SBN)의 인구조사에 따르면 2005년 투석 프로그램 환자는 65,121명으로 나타났으며, 2011년에는 91,314명, 2013년에는 브라질에서 투석 환자가 100,000명 이상이었습니다.

   투석의 방법 중 신장내과 의사는 복막투석(PD)과 혈액투석(HD) 두 가지 방법을 선택할 수 있으며, 이는 세계적으로 가장 보편적으로 사용되는 방법입니다. 역사적으로 PD는 신장학에서 널리 사용되었지만 명확한 이유가 없기 때문에 지난 몇 년 동안, 특히 RRT 사고 환자에서 활용되지 않았습니다. 브라질에서는 2013년 데이터에 따르면 만성 환자의 90.6%가 HD를 겪었고 9.4%만이 PD로 치료를 받았습니다.

   여러 연구에서 RRT 사고 환자의 두 가지 유형의 투석(PD와 HD) 간의 차이점을 비교했습니다. 치료 첫 2년 이내에 일반 사망률과 관련하여 한 방법이 다른 방법보다 우월하다는 증거는 없습니다.

   최근 일부 저자는 헌팅턴병 발병 환자의 사망에 사용된 혈관 접근의 영향을 지적했습니다. 이 연구에서는 중심정맥카테터(CVC) 사용이 특히 RRT의 첫 90일 동안 생존율 감소와 관련이 있음을 발견했습니다. 또한 동정맥루(AVF)나 이식편 또는 PD를 사용하는 환자와 비교할 때 CVC를 사용하는 환자의 균혈증, 패혈증 및 입원 위험이 더 큽니다.

   이 시나리오에서 PD는 계획되지 않은 만성 투석 시작의 옵션으로 나타납니다. 계획되지 않은 방식으로 투석을 시작하는 것은 정기적인 신장학적 추적 관찰이 없거나 없는 환자에게도 투석 센터에서 빈번한 상황입니다.

   계획되지 않은 투석 개시는 CVC를 사용하여 기능적 혈관 접근 없이 헌팅턴병을 시작하는 말기 신질환 환자 또는 복막 카테터 이식 후 7일 이내에 시작 PD로 정의할 수 있습니다. 계획되지 않은 투석과 임시 HD 카테터 사용은 사건 투석 환자의 사망률과 독립적으로 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 명확한 이유 없이 PD는 계획되지 않은 투석 환자에게 잘 사용되지 않습니다.

   브라질에서는 RRT 사고 환자의 약 60%가 명확한 접근 권한이 없으며 CVC를 통해 치료를 받아야 합니다.

   그러나 혈관 접근 기능이 없는 환자에서 PD 방법을 즉각적인 치료 옵션으로 설명하는 연구는 거의 없으며 HD와 PD의 계획되지 않은 시작을 비교한 소규모 연구는 두 건뿐입니다.

   Lobbedez 등은 2년 동안 계획되지 않은 투석을 시작한 환자 60명(PD 치료 환자 34명, HD 치료 환자 26명)을 추적했습니다. 파킨슨병으로 시작한 환자들 사이에서 카테터 삽입 후 "휴식 시간"을 가진 환자와 비교했을 때 기계적 또는 감염성 합병증에 유의한 차이가 없었습니다. 두 가지 계획되지 않은 투석 방법(HD x DP) 사이에 환자 생존율(HD 그룹에서 78.8% vs. PD 그룹에서 82.9%(p = 0.26))에 유의한 차이가 없었습니다. 동반이환 지수를 조정한 후에도 두 그룹 간의 생존율은 유사하게 유지되었습니다.

   Kochet al. 계획되지 않은 HD의 사건 환자 57명과 계획되지 않은 PD의 사건 환자 66명을 평가했습니다. HD 환자는 투석 첫 6개월 동안 PD 환자보다 더 많은 균혈증을 보였고(21.1% vs 3%, p<0.01), 이는 초기 액세스로 CVC를 사용하는 것과 관련이 있었습니다. 그러나 두 방법 사이의 사망률에는 유의한 차이가 없었다.

   따라서 PD가 계획되지 않은 투석 환자에게 적합한 방법이며 급성 자동 PD가 신장 전문의가 투석 시작 시 영구적인 혈관 접근 없이 환자를 치료하는 데 도움이 될 수 있음을 분명히 보여줄 필요가 있습니다. 연구자들은 PD가 CVC를 사용하지 않는 이점을 제공할 수 있으며, 이는 CKD 환자의 이환율과 사망률을 감소시킬 수 있다고 믿습니다. 또한 2014년 10월 보투카투 의과대학 대학병원 투석실에는 만성 헌팅턴병에 대한 사고 환자에 대한 공석이 없었기 때문에 RRT에서 매달 평균 8명의 사고 환자를 받은 고도로 복잡한 서비스에 대한 걱정스러운 사실입니다.

2. 목표:

   이 연구의 주요 목적은 치료 첫 180일 동안 계획되지 않은 PD 대 계획되지 않은 HD에 대한 기술 및 환자 생존을 비교하는 것입니다.

   이 연구는 또한 다음과 같이 수행됩니다.

   • PD 대 HD와 관련된 입원 및 감염률을 비교합니다.
   • PD 및 HD 프로그램(증가 또는 감소)에 대한 영향을 결정하기 위해
3. 방법론 3.1. 환자: 이 연구는 보투카투 의과대학 투석실에서 계획되지 않은 PD 및 HD 환자를 평가하는 준 실험 연구입니다. 계획되지 않은 투석 환자의 PD 사용을 늘리기 위해 2014년 11월 1일부터 이 환자 그룹을 위한 프로그램이 마련되었습니다.

포함 기준은 즉시 투석 치료가 필요한 5기(크레아티닌 청소율 < 15ml/min) CKD 환자입니다. 계획되지 않은 HD는 명확한 혈관 접근 없이 시작되고 복막 카테터 이식 후 48시간 이내에 시작으로 CVC 및 계획되지 않은 PD를 사용하는 것으로 정의되었습니다.

PD 방법에 대한 절대 금기 사항은 다음과 같습니다: 최근 복부 수술(30일 미만); 다수의 이전 복부 수술(2회 이상); 중증 호흡 부전(FiO2> 70%); 복부 감염; EKG에 특징적인 변화가 있는 중증 고칼륨혈증; 및 급성 폐부종. 이 환자들은 HD로 치료될 것입니다.

투석 방식에 관한 결정은 의료진의 적응증과 환자의 선택에 따라 이루어졌습니다. Tenckhoff 카테터의 임플란트는 신장과 팀에 의해 경피적 Seldinger 기술을 통해 고정됩니다. 고용량 PD(HVPD)는 대사 및 체액 조절을 달성하기 위해 PD의 첫 7일 동안 사용됩니다. 급성 PD에 대한 절차는 최근에 발표되었습니다. HD가 선택 양식인 경우 신장 전문의가 임시 카테터를 필요에 따라 침대 옆에 신속하게 삽입하고 1주일 후에 터널링된 라인으로 변경합니다.

환자는 복막 카테터 이식 시점부터 결과(최소 90일 동안 방법 유지, 사망, 이식, 신기능 회복 또는 기술적 실패로 인한 HD로 전환 또는 치료에 성공하지 못한 감염성 및 기계적 합병증).

3.2. 연구 프로토콜: 연구 프로토콜은 계획되지 않은 PD 및 HD 환자의 임상 및 실험실 데이터, 투석 및 모니터링으로 구성됩니다.

3.2.1. 일반 데이터:

• 본인확인 : 이름, 성별, 나이, 피부색
• CKD의 병인 및 병기
• 동반 질환의 존재
• 계획되지 않은 투석 시작(날짜)
• 복막 카테터 또는 CVC 이식 날짜
• 카테터 이식 중 또는 이식 후 합병증
• 가족연수 시작일(PD법)
• 가족연수 종료일(PD법)
• 교육일수(PD법)

3.2.2. 투석:

• 투석 적응증

PD: Seldinger 기술을 사용한 카테터 이식

• 처방: 적절한 대사 및 체액 조절을 달성하기 위한 HVPD. 이 시점에서 환자는 병원에서 퇴원합니다.
• 격일 또는 매일 간헐적 PD: 환자는 실험실 검사 및 임상 검사에 따라 대학병원 투석실에서 이틀에 한 번 또는 매일 PD에 의해 치료를 받습니다. 실험실 시험은 가족이 훈련을 받고 집에서 기술 구현을 준비할 때까지 매주 실시됩니다.

HD: 투석실에서 격일로

3.2.3. 계획되지 않은 투석 환자의 후속 조치:

• PD 또는 HD와 관련된 기계적 및 감염성 합병증 평가
• 기술 및 환자 생존

3.3. 통계 분석: 표본 크기 계산은 입원, 감염 및 사망률과 같은 결과에서 계획되지 않은 PD와 HD를 겪고 있는 환자 사이의 15%의 차이를 가정하여 계산되었습니다. 5%의 1차 오류와 80%의 검정력으로 각 치료 그룹에서 94명의 환자 샘플 크기가 필요합니다.

연구 프로토콜에서 데이터를 스프레드시트에 입력하고 오타를 확인하고 Windows용 통계 프로그램 SAS(버전 9.2: SAS Institute, Cary, NC, USA, 2012)를 사용하여 분석을 수행합니다. 처음에는 해당 기간 동안 치료받은 모든 환자에 대해 기술 분석을 수행하고, 연속 변수에 대한 중심 경향 및 분산의 계산된 측정값과 범주형 변수에 대한 빈도를 계산합니다. 계획되지 않은 PD가 기술 및 환자 생존과 복막염 없는 생존에 미치는 영향을 평가하기 위해 환자를 개시 양식(계획되지 않은 PD 그룹 및 계획되지 않은 HD 그룹)에 따라 두 그룹으로 구분합니다. Intent-to-treat 분석은 환자 생존을 분석하는 데 사용됩니다. T-test는 비모수 연속 변수에 대한 두 그룹과 Kruskal-Wallis 테스트 간의 매개 변수 연속 변수를 비교하는 데 사용됩니다. 카이 제곱은 두 그룹 간의 범주형 변수를 비교하는 데 사용됩니다. 반복 측정의 분석을 위해 GENMOD 절차에 따른 비대칭 분포(감마)가 사용됩니다.

연구가 끝나면 모니터링 기간 동안 환자의 Kaplan Meyer 및 방법을 사용하여 생존 곡선을 제시합니다. Cox 비례 위험 모델은 기본 특성에 대한 생존을 조정하는 데 사용되었습니다. 통계적 차이는 p < 0.05에서 유의한 것으로 간주되었습니다.