Peritoneální dialýza jako možnost neplánovaného zahájení chronické dialýzy

1. Pozadí:

   Chronické onemocnění ledvin (CKD) je záležitostí globálního veřejného zdraví. Údaje ze Spojených států amerických (USA) ukázaly trvalý nárůst počtu pacientů na renální substituční terapii (RRT). Sčítání Brazilské nefrologické společnosti (SBN) ukázalo v roce 2005 65 121 pacientů na dialyzačním programu, zatímco v roce 2011 to bylo 91 314 a v roce 2013 bylo v Brazílii více než 100 000 dialyzovaných pacientů.

   Mezi metodami dialýzy mají nefrologové dvě možnosti: peritoneální dialýzu (PD) a hemodialýzu (HD), která je celosvětově nejpoužívanější metodou. Ačkoli byla PD historicky široce používána v nefrologii, z nejasných důvodů byla v posledních letech málo využívána, zejména u pacientů s incidenty na RRT. V Brazílii data z roku 2013 ukázala, že 90,6 % chronických pacientů podstoupilo HD a pouze 9,4 % bylo léčeno PD.

   Několik studií porovnávalo rozdíly mezi dvěma typy dialýzy – PD vs. HD – u pacientů s RRT. Neexistuje žádný důkaz o nadřazenosti jedné metody nad druhou, pokud jde o celkovou mortalitu během prvních dvou let léčby.

   V poslední době někteří autoři upozorňují na vliv cévního přístupu na mortalitu incidentních pacientů u DKK. Tyto studie zjistily, že použití centrálních žilních katétrů (CVC) je spojeno se sníženým přežitím, zejména v prvních 90 dnech RRT. Kromě toho existuje větší riziko bakteriémie, sepse a hospitalizací u pacientů používajících CVC ve srovnání s pacienty používajícími arteriovenózní píštěle (AVF) nebo štěp nebo PD.

   V tomto scénáři se PD jeví jako možnost neplánovaného zahájení chronické dialýzy. Neplánované zahájení dialýzy je v dialyzačním středisku častou situací i u pacientů bez nebo s pravidelnou nefrologickou kontrolou.

   Neplánované zahájení dialýzy lze definovat jako pacienta s terminálním onemocněním ledvin začínající HD bez funkčního cévního přístupu s použitím CVC nebo jako počáteční PD za méně než 7 dní po implantaci peritoneálního katétru. Bylo prokázáno, že neplánovaná dialýza a použití dočasných HD katétrů jsou nezávisle spojeny s mortalitou u incidentních dialyzovaných pacientů. Z nejasných důvodů je PD u neplánovaných dialyzovaných pacientů málo využívána.

   V Brazílii přibližně 60 % pacientů s incidentem na RRT nemá definitivní přístup a je třeba je léčit pomocí CVC.

   Existuje však jen málo studií, které popisují metodu PD jako okamžitou možnost léčby u pacientů bez funkčního cévního přístupu, a pouze dvě malé studie porovnávající neplánovaný začátek HD vs. PD.

   Lobbedez et al následovalo 2leté období, 60 pacientů, kteří neplánovaně zahájili dialýzu - 34 pacientů léčených PD a 26 HD. Mezi pacienty, kteří začali s PD, nebyl žádný významný rozdíl v mechanických nebo infekčních komplikacích ve srovnání s pacienty, kteří měli po zavedení katétru "dobu odpočinku". Mezi oběma metodami neplánované dialýzy (HD x DP) nebyl signifikantní rozdíl v přežití pacientů (78,8 % ve skupině HD vs. 82,9 % u PD (p = 0,26). Po úpravě indexu komorbidit zůstalo přežití mezi těmito dvěma skupinami podobné.

   Koch a kol. hodnotili 57 incidentních pacientů v neplánované HD a 66 v neplánované PD. HD pacienti měli v prvních 6 měsících dialýzy více bakteriémií než pacienti s PD (21,1 % vs. 3 %, p < 0,01), což bylo spojeno s použitím CVC jako počátečního přístupu. Mezi těmito dvěma metodami však nebyl žádný významný rozdíl v úmrtnosti.

   Je tedy jednoznačně potřeba ukázat, že PD je vhodnou metodou pro neplánované dialyzované pacienty a že akutní automatizovaná PD může pomoci nefrologům vypořádat se s pacienty bez trvalého cévního přístupu při zahájení dialýzy. Vyšetřovatelé se domnívají, že PD může nabídnout výhodu nepoužívání CVC, což může snížit morbiditu a mortalitu pacientů s CKD. Navíc v říjnu/2014 nebylo volné místo pro pacienty s chronickou HD na dialyzační jednotce Fakultní nemocnice v Botucatu Medical School, což je znepokojující skutečnost pro vysoce komplexní službu, která měsíčně přijala v průměru 8 pacientů s incidenty na RRT.

2. Cíle:

   Hlavním cílem této studie je porovnat techniku ​​a přežití pacientů na neplánované PD vs. neplánované HD v prvních 180 dnech terapie.

   Tato studie se také provádí:

   • Porovnat četnost hospitalizací a infekčních souvisejících s PD vs. HD.
   • Určení dopadu na programy PD a HD (růst nebo snižování)
3. Metodika 3.1. Pacienti: Tato studie je kvazi experimentální studií, která bude hodnotit incidenty neplánovaných pacientů s PD a HD na dialyzační jednotce Botucatu Medical School. Ve snaze zvýšit využití PD u neplánovaných dialyzovaných pacientů byl od 1. listopadu 2014 vytvořen program věnovaný této skupině pacientů.

Kritéria pro zařazení jsou pacienti s CKD ve stadiu 5 (clearance kreatininu < 15 ml/min), kteří vyžadují okamžitou dialyzační léčbu. Neplánovaná HD byla definována jako zahájení bez definitivního cévního přístupu a použití CVC a neplánované PD jako zahájení za méně než 48 hodin po implantaci peritoneálního katétru.

Absolutními kontraindikacemi metody PD jsou: přítomnost nedávné operace břicha (méně než 30 dní); vícenásobné předchozí operace břicha (více než dvě); těžká respirační insuficience (FiO2> 70 %); břišní infekce; těžká hyperkalémie se změnami charakteristickými pro EKG; a akutním plicním edémem. Tito pacienti budou léčeni HD.

Rozhodnutí o dialyzační modalitě bylo učiněno podle lékařských indikací a volby pacienta. Implantát Tenckhoffova katétru bude držen pomocí perkutánní Seldingerovy techniky nefrologickým týmem. Vysokoobjemová PD (HVPD) bude použita během prvních 7 dnů PD, aby bylo dosaženo metabolické kontroly a kontroly tekutin. Nedávno byl publikován postup pro akutní PD. Pokud je HD modalitou volby, nefrolog rychle zavede provizorní katétr, v případě potřeby u lůžka, a po jednom týdnu se změní na tunelovou linku.

Pacienti budou sledováni stejným výzkumným týmem od doby implantace peritoneálního katétru až do výsledku (setrvání v metodě minimálně 90 dnů, úmrtí, transplantace, obnovení renálních funkcí nebo přechod na HD z důvodu technického selhání popř. infekční a mechanické komplikace bez úspěchu v léčbě).

3.2. Protokol výzkumu: Protokol studie bude sestávat z klinických a laboratorních dat, dialýzy a monitorování pacientů s PD a HD neplánovaně.

3.2.1. Všeobecné údaje:

• Identifikace: jméno, pohlaví, věk, barva
• Etiologie a stadium CKD
• Přítomnost komorbidit
• Začátek neplánované dialýzy (datum)
• Datum implantace peritoneálního katétru nebo CVC
• Komplikace během nebo po implantaci katétru
• Datum zahájení rodinného tréninku (metoda PD)
• Datum ukončení rodinného tréninku (metoda PD)
• Počet tréninkových dnů (metoda PD)

3.2.2. Dialýza:

• Indikace dialýzy

PD: Implantace katétru pomocí Seldingerovy techniky

• Předpis: HVPD k dosažení adekvátní kontroly metabolismu a tekutin. V tomto okamžiku bude pacient propuštěn z nemocnice.
• Intermitentní PD každý druhý den nebo denně: pacienti budou ošetřováni PD na dialyzační jednotce FN obden nebo každý den, podle laboratorních a klinických vyšetření. Laboratorní vyšetření budou prováděna každý týden, dokud nebude jejich rodina proškolena a doma připravena na provádění techniky.

HD: každý druhý den na dialyzační jednotce

3.2.3. Sledování neplánovaných dialyzovaných pacientů:

• Hodnocení mechanických a infekčních komplikací souvisejících s PD nebo DKK
• Technika a přežití pacientů

3.3. Statistická analýza: Výpočet velikosti vzorku byl založen na předpokladu rozdílu 15 % mezi pacienty podstupujícími neplánovanou PD a HD ve výsledcích jako hospitalizace, infekce a mortalita. Při chybě prvního řádu 5 % a síle 80 % je v každé léčebné skupině potřeba velikost vzorku 94 pacientů.

Ze studijního protokolu budou data zanesena do tabulkového procesoru a ověřeny typografické chyby a jejich analýza bude provedena pomocí statistického programu SAS pro Windows (verze 9.2: SAS Institute,Cary, NC, USA, 2012). Zpočátku bude provedena popisná analýza pro všechny pacienty léčené v daném období, vypočtené míry centrální tendence a rozptylu pro spojité proměnné a frekvence pro kategorické proměnné. Pacienti budou rozděleni do dvou skupin podle iniciační modality (neplánovaná PD skupina a neplánovaná HD skupina), aby se vyhodnotil dopad neplánované PD na techniku ​​a přežití pacienta a na přežití bez peritonitidy. Analýza záměru léčby bude použita k analýze přežití pacientů. K porovnání parametrických pokračovacích proměnných mezi oběma skupinami bude použit T-test a pro neparametrické pokračovací proměnné Kruskal-Wallisův test. Čí čtverec bude použit k porovnání kategorických proměnných mezi těmito dvěma skupinami. Pro analýzu opakovaných měření bude použita asymetrická distribuce (gama) podle postupu GENMOD.

V závěru studie budou prezentovány křivky přežití pacientů pomocí Kaplana Meyera a metoda během sledovaného období. Coxův model proporcionálních rizik byl použit k úpravě přežití na základní charakteristiky. Statistický rozdíl byl považován za významný pro p < 0,05.