Dialisi peritoneale come opzione di inizio non pianificato della dialisi cronica

1. Sfondo:

   La malattia renale cronica (CKD) è una questione di salute pubblica globale. I dati provenienti dagli Stati Uniti d'America (USA) hanno mostrato un costante aumento del numero di pazienti in terapia renale sostitutiva (RRT). Il censimento della Società brasiliana di nefrologia (SBN) ha mostrato 65.121 pazienti in dialisi nel 2005, mentre nel 2011 erano 91.314 e nel 2013 c'erano più di 100.000 pazienti in dialisi in Brasile.

   Tra i metodi di dialisi, i nefrologi hanno due opzioni: la dialisi peritoneale (PD) e l'emodialisi (HD), che è il metodo più utilizzato al mondo. Sebbene, storicamente, la PD fosse ampiamente utilizzata in nefrologia, per ragioni non chiare è stata sottoutilizzata negli ultimi anni, specialmente nei pazienti incidenti in RRT. In Brasile, i dati del 2013 hanno mostrato che il 90,6% dei pazienti cronici è stato sottoposto a HD e solo il 9,4% è stato curato da PD.

   Diversi studi hanno confrontato le differenze tra i due tipi di dialisi - PD vs. HD - nei pazienti incidenti in RRT. Non ci sono prove della superiorità di un metodo rispetto all'altro per quanto riguarda la mortalità generale entro i primi due anni di terapia.

   Recentemente, alcuni autori hanno evidenziato l'impatto dell'accesso vascolare utilizzato nella mortalità dei pazienti incidenti in HD. Questi studi hanno rilevato che l'uso di cateteri venosi centrali (CVC) è associato a una ridotta sopravvivenza, specialmente nei primi 90 giorni di RRT. Inoltre, vi è un rischio maggiore di batteriemia, sepsi e ricoveri nei pazienti che utilizzano CVC rispetto ai pazienti che utilizzano fistole artero-venose (AVF) o innesto o PD.

   In questo scenario, il PD appare come un'opzione di inizio non pianificato della dialisi cronica. Iniziare la dialisi in modo non programmato è una situazione frequente nei centri di dialisi anche per i pazienti senza o con un regolare follow-up nefrologico.

   L'inizio non pianificato della dialisi può essere definito come un paziente con malattia renale allo stadio terminale che inizia HD senza accesso vascolare funzionale, utilizzando CVC o come PD iniziale in meno di 7 giorni dopo l'impianto del catetere peritoneale. È stato dimostrato che la dialisi non pianificata e l'uso di cateteri HD temporanei sono indipendentemente associati alla mortalità nei pazienti in dialisi incidente. Per ragioni non chiare, la PD è sottoutilizzata nei pazienti in dialisi non pianificata.

   In Brasile, circa il 60% dei pazienti incidenti in RRT non ha un accesso definitivo e deve essere trattato tramite CVC.

   Tuttavia, ci sono pochi studi che descrivono il metodo PD come un'opzione terapeutica immediata in pazienti senza accesso vascolare funzionante e solo due piccoli studi che hanno confrontato l'inizio non pianificato di HD vs. PD.

   Lobbedez et al seguito dal periodo di 2 anni, 60 pazienti che hanno iniziato la dialisi non pianificata - 34 pazienti trattati da PD e 26 da HD. Tra i pazienti che hanno iniziato il PD, nessuna differenza significativa nelle complicanze meccaniche o infettive rispetto ai pazienti che avevano "tempo di riposo" dopo l'inserimento del catetere. Non c'era alcuna differenza significativa tra i due metodi di dialisi non pianificata (HD x DP) nella sopravvivenza dei pazienti (78,8% nel gruppo HD vs. 82,9% nel gruppo PD (p = 0,26). Dopo l'aggiustamento per l'indice di comorbilità, la sopravvivenza tra i due gruppi è rimasta simile.

   Koch et al. ha valutato 57 pazienti incidenti in HD non pianificato e 66 in PD non pianificato. I pazienti HD avevano più batteriemia rispetto ai pazienti PD nei primi 6 mesi di dialisi (21,1% vs 3%, p <0,01), che era associata all'uso di CVC come accesso iniziale . Tuttavia, non vi era alcuna differenza significativa nei tassi di mortalità tra i due metodi.

   Quindi è chiaramente necessario dimostrare che la PD è un metodo adatto per i pazienti in dialisi non pianificata e che la PD acuta automatizzata può aiutare i nefrologi a gestire i pazienti senza alcun accesso vascolare permanente all'inizio della dialisi. I ricercatori ritengono che il PD possa offrire il vantaggio di non utilizzare CVC, che può ridurre la morbilità e la mortalità dei pazienti con CKD. Inoltre, nel mese di ottobre/2014, non c'era posto vacante per pazienti incidenti con MH cronica nell'Unità di Dialisi dell'Ospedale Universitario della Botucatu Medical School, fatto preoccupante per un servizio ad alta complessità che ha ricevuto una media di 8 pazienti incidenti in RRT, mensilmente.

2. Obiettivi:

   L'obiettivo principale di questo studio è confrontare la tecnica e la sopravvivenza dei pazienti con PD non pianificata rispetto a HD non pianificata nei primi 180 giorni di terapia.

   Questo studio viene svolto anche:

   • Per confrontare i tassi di ospedalizzazione e infettivi correlati con PD vs HD.
   • Determinare l'impatto sui programmi PD e HD (in crescita o in riduzione)
3. Metodologia 3.1. Pazienti: questo studio è uno studio quasi sperimentale che valuterà i pazienti con PD e HD incidenti non pianificati presso l'Unità di dialisi della Botucatu Medical School. Nel tentativo di aumentare l'uso della PD per i pazienti in dialisi non pianificata, dal 1° novembre 2014 è stato istituito un programma dedicato a questo gruppo di pazienti.

I criteri di inclusione sono i pazienti con CKD stadio 5 (clearance della creatinina < 15 ml/min) che richiedono immediatamente un trattamento dialitico. L'HD non pianificato è stato definito come inizio senza accesso vascolare definitivo e utilizzando CVC e PD non pianificato come inizio in meno di 48 ore dopo l'impianto del catetere peritoneale.

Controindicazioni assolute al metodo PD sono: presenza di recente intervento chirurgico addominale (meno di 30 giorni); pregressi interventi chirurgici addominali multipli (più di due); grave insufficienza respiratoria (FiO2> 70%); infezioni addominali; grave iperkaliemia con alterazioni caratteristiche dell'ECG; ed edema polmonare acuto. Questi pazienti saranno trattati con HD.

La decisione relativa alla modalità dialitica è stata presa secondo le indicazioni del medico e la scelta del paziente. L'impianto del catetere Tenckhoff sarà tenuto attraverso la tecnica percutanea di Seldinger dal team di nefrologia. Verrà utilizzato il PD ad alto volume (HVPD) durante i primi 7 giorni di PD al fine di ottenere il controllo metabolico e fluido. La procedura per il PD acuto è stata pubblicata di recente. Quando l'HD è la modalità di scelta, un catetere provvisorio viene inserito rapidamente dal nefrologo, al letto del paziente se necessario, e dopo una settimana verrà sostituito con una linea tunnellizzata.

I pazienti saranno seguiti dallo stesso gruppo di ricerca dal momento dell'impianto del catetere peritoneale fino all'esito (permanenza nella metodica per un periodo minimo di 90 giorni, morte, trapianto, recupero della funzione renale o passaggio alla HD per guasto tecnico o complicanze infettive e meccaniche senza successo con il trattamento).

3.2. Protocollo di ricerca: il protocollo di studio consisterà in dati clinici e di laboratorio, dialisi e monitoraggio di pazienti in PD e HD non pianificati.

3.2.1. Dati generali:

• Identificazione: nome, sesso, età, colore
• Eziologia e stadio della malattia renale cronica
• Presenza di comorbilità
• Inizio della dialisi non pianificata (data)
• Data del catetere peritoneale o dell'impianto del CVC
• Complicanze durante o dopo l'impianto del catetere
• Data di inizio della formazione familiare (metodo PD)
• Data di fine della formazione familiare (metodo PD)
• Numero giornate di formazione (metodo PD)

3.2.2. Dialisi:

• Indicazioni per la dialisi

PD: Impianto di catetere con tecnica Seldinger

• Prescrizione: HVPD per ottenere un adeguato controllo metabolico e dei fluidi. A questo punto il paziente verrà dimesso dall'ospedale.
• PD intermittente a giorni alterni o giornaliera: i pazienti verranno trattati da PD presso l'unità di dialisi del Policlinico Universitario a giorni alterni o tutti i giorni, in base agli esami di laboratorio e all'esame clinico. Gli esami di laboratorio verranno eseguiti settimanalmente, fino a quando la famiglia non sarà formata e la casa sarà preparata per l'implementazione della tecnica.

HD: a giorni alterni presso l'Unità di Dialisi

3.2.3. Follow-up dei pazienti in dialisi non programmati:

• Valutazione delle complicanze meccaniche e infettive correlate a PD o HD
• Tecnica e sopravvivenza dei pazienti

3.3. Analisi statistica: il calcolo della dimensione del campione si è basato sull'ipotesi di una differenza del 15% tra i pazienti sottoposti a PD e HD non pianificati negli esiti come ospedalizzazione, infezione e mortalità. Con un errore di primo ordine del 5% e una potenza dell'80% è necessaria una dimensione del campione di 94 pazienti in ciascun gruppo di trattamento.

Dal protocollo di studio, i dati verranno inseriti in un foglio di calcolo e gli errori tipografici verificati e la loro analisi verrà eseguita utilizzando il programma statistico SAS per Windows (versione 9.2: SAS Institute, Cary, NC, USA, 2012). Inizialmente verranno effettuate analisi descrittive per tutti i pazienti trattati nel periodo, misure calcolate di tendenza centrale e dispersione per variabili continue e frequenze per variabili categoriali. I pazienti saranno divisi in due gruppi in base alla modalità di inizio (gruppo PD non pianificato e gruppo HD non pianificato) al fine di valutare l'impatto del PD non pianificato sulla tecnica e sulla sopravvivenza del paziente e sulla sopravvivenza libera da peritonite. L'analisi intent-to-treat verrà utilizzata per analizzare la sopravvivenza del paziente. Verrà utilizzato il test T per confrontare le variabili continue parametriche tra i due gruppi e il test di Kruskal-Wallis per le variabili continue non parametriche. Chi quadrato verrà utilizzato per confrontare la variabile categoriale tra i due gruppi. Per l'analisi di misure ripetute verrà utilizzata la distribuzione asimmetrica (gamma) secondo la procedura GENMOD.

Al termine dello studio verranno presentate le curve di sopravvivenza utilizzando Kaplan Meyer dei pazienti e il metodo durante il periodo di monitoraggio. Il modello dei rischi proporzionali di Cox è stato utilizzato per regolare la sopravvivenza sulle caratteristiche basali. La differenza statistica è stata considerata significativa per p <0,05.